SDKI Hipertensi Askep [PDF]

Citation preview

MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN BERDASARKAN SDKI CONTOH KASUS DI RUANG PENYAKIT DALAM (hipertensi)



Disusun Oleh: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Ela Sri Solihah Evita Oktapiani Fina Lestari Galang Erlangga Gian Permana Shinta Sofea Chazali Rossy Ega Oktaviani Rizki Rahayu



AKPER MUHAMMADIYAH CIREBON TAHUN AJARAN 2019/2020 Jl. Walet No. 21, Kertawinangun, Kedawung, Cirebon, Jawa Barat



PENGKAJIAN 1. Identitas Klien a. Nama



: Tn. A



b. Jenis Kelamin



: Laki-Laki



c. No RM



: 023172



d. Umur



: 54 tahun



e. Pekerjaan



: PNS



f. Agama



: Islam



g. Tanggal Masuk RS



: 24 Oktober 2019



h. Tanggal Pengkajian



: 24 Oktober 2019



i. Diagnosa Medis



: Hipertensi



j. Alamat



: Ds. Sabar Kec. Ikhlas Kab. Tulus



2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama



: Ny. B



b. Umur



: 50 tahun



c. Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



d. Hubungan dengan Klien



: Istri



e. Alamat



: Ds. Sabar Kec. Ikhlas Kab. Tulus



3. Keluhan Utama Klien mengeluh pusing dan sakit kepala 4. Riwayat Penyakit Sekarang Klien datang ke RS pada tanggal 24 Oktober 2019 diantar oleh istrinya dengan keluhan pusing, sakit kepala, keluar darah dari hidung secara tiba-tiba. Klien mengatakan sakit kepala dirasakan secara tiba-tiba di bagian tengkuk dengan skala nyeri 5 (0-10), nyeri terasa seperti dipukul-pukul dan klien mengatakan pola tidur dan aktivitasnya terganggu akibat nyeri tersebut. Saat dilakukan pengkajian wajah klien tampak memerah dan klien tampak tegang. TD : 190/120 mmHg, RR : 28 x/mnt, PR : 80 x/mnt, S : 37,5°C.



5. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sebelumnya dan pernah dirawat di RS dengan riwayat penyakit yang sama. 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, jantung dan penyakit degeneratif lainnya. 7. Riwayat Kesehatan Lingkungan Klien mengatakan status rumah klien sehat, memiliki ventilasi udara yang cukup, sampah di rumah klien dikumpulkan kemudian dibuang ke tempat pembuangan yang sudah disediakan oleh pemerintah. 8. Riwayat Psikososial Klien mengatakan cemas terhadap yang ia alami sekarang dan ingin cepat sembuh. 9. Riwayat Spiritual Klien mengatakan ia selalu berdoa meminta kesembuhan penyakitnya, meskipun sedang sakit klien tetap melaksanakan kewajiban nya sebagai seorang muslim seperti sholat dan membaca Al-Quran. 10. Activity Daily Living (ADL) No. Jenis Aktivitas 1. Kebutuhan Nutrisi :



Sebelum Masuk RS



Saat di RS



a. Makan -



Frekuensi



3 x sehari



2 x sehari



-



Jenis



Nasi, ayam, sayuran



Bubur, sayur, tempe 1 porsi



-



Jumlah



1 porsi



-



Makanan



Daging dan makanan banyak



pantangan



yang



Daging dan makanan yang banyak garam



mengandung garam Air putih 8 gelas/hari



mengandung



b. Minum 2.



Air putih



Jenis



- Jumlah Kebutuhan Istirahat



8 gelas/hari dan



Tidur a. Tidur malam



± 8 jam



± 4 jam



Tidak ada



Klien



-



Kualitas



tidak



bisa



tidur



-



Keluhan sebelum



karena merasa nyeri di



tidur



bagian tengkuknya Tidak tidur Klien



b. Tidur Siang



3.



tidak



bisa



tidur



± 2 jam



karena merasa nyeri di



Tidak ada



bagian tengkuknya



a. Mandi



2x sehari



2x sehari



b. Gosok gigi



2x sehari



1x sehari



c. Cuci rambut



1x sehari



Belum cuci rambut



-



Kualitas



-



Keluhan sebelum



tidur Kebersihan Diri



Jika kuku terlihat panjang d. Menggunting kuku



Jika



kuku



terlihat



panjang 4.



Eliminasi a. BAB -



Frekuensi



1x sehari



1x sehari



-



Konsistensi



Padat



Padat



-



Warna



Kuning



Kuning



-



Keluhan



Tidak ada



Tidak ada



b. BAK -



Frekuensi



5x sehari



6x sehari



-



Konsistensi



Cair



Cair



-



Warna



Kuning pucat



Kuning terang



5.



Keluhan



Aktivitas



Tidak ada Klien



Tidak ada tidak



hambatan melakukan



ada Aktivitas klien terganggu dalam karena penyakit hipertensi



aktivitas yang di deritanya



setiap hari nya



11.Analisa Data No. 1. DS :



Data



Etiologi Nyeri pada bagian tengkuk



Masalah Gg. Pola tidur



kelemahan



Intoleransi



- Klien mengeluh sulit tidur - Klien mengeluh nyeri pada bagian tengkuk



dengan



skala nyeri 5 dari (0-10). DO:



TD



:190/120



mmHg, -



RR : 28 x/mnt,



-



PR : 80 x/mnt,



-



S : 37,5°C.



-klien nampak meringis



2.



DS: -klien mengeluh sulit beraktifitas penyakit



karena yang



aktivitas



dideritanya DO: TD :190/120 mmHg, -



RR : 28 x/mnt,



-



PR : 80 x/mnt,



-



S : 37,5°C.



-klien nampak lemah -klien selalu bedrest



12.Diagnosa keperawatan 1. Gangguan pola tidur b.d nyeri/kolik 2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan



13.Rencana intervensi No.



1.



DX



Rencana Tujuan & kriteria



hasil Gangguan pola Setelah dilakukan tidur



Rasional intervensi -



b.d tindakan keperawatan



nyeri/kolik.



selama



DS :



jam,diharapkan nyeri



Identifikasi



-



pola aktivitas



untuk mengetahui



2x24



aktivitas apa Identifikasi



saja



faktor



mempengaru



mengeluh sulit dari 5(0-10) menjadi



pengganggu



hi kesehatan



tidur



tidur



klien



-



-



Klien klien dapat berkurang



-



1(0-10)



dengan



Klien kriteria hasil :



mengeluh



TTV:



nyeri pada TD: 140/100 mmHg bagian tengkuk dengan skala nyeri 5 dari (010).



yang



N: 80x/menit R: 20x/menit S: 370C  Klien tidak mengeluh nyeri  Klien tampak



-



Lakukan prosedur untuk meningkatka n kenyamanan (mis.pijat,pen



untuk mengetahui faktor saja



apa yang



mengganggu tidur klien



tenang DO:



TD



gaturan



:



190/120



untuk



posisi,terapi



memberikan



akupresur)



rasa nyaman



mmHg, -



-



terhadap



RR : 28



klien



x/mnt, -



PR : 80 x/mnt,



-



S



:



37,5°C . -klien nampak meringis



2.



Intoleransi aktivitas



Setelah



dilakukan



b.d tindakan keperawatan 2x24



 Identifikasi



 Untuk



gangguan fungsi



mengetahui



tubuh yang



penyebab



kelemahan.



selama



DS:



jam,diharapkan klien



mengakibatkan



terjadinya



-klien



dapat



kelelahan



kelelahan pada



melakukan



mengeluh sulit aktivitas



seperti



beraktifitas



biasanya



dengan



karena



kriteria hasil :



klien  Monitor lokasi dan



 Untuk



penyakit yang TTV:



ketidaknyamana



mengetahui



dideritanya



TD: 140/100 mmHg



n selama



lokasi yang



N: 80x/menit



melakukan



embuat tidak



R: 20x/menit



aktivitas



nyaman dalam



DO:



:190/120 S: 370C



TD



 Klien melakukan



mmHg, -



RR : 28



aktivitasnya



x/mnt,



sendiri



PR : 80 x/mnt,



-



S



melakukan



 Klien tidak mengeluh lemah



:



 Berikan



aktivitas



aktivitas distraksi yang menenangkan



 Untuk memberikan klien



 Anjurkan tirah



37,5°C .



kenyamanan



baring  Untuk melatih



-klien nampak lemah -klien



klien dalam selalu



memaksimalkan



bedrest



tirah baring



14.Implementasi dan Evaluasi No. Tanggal



DX



implementasi



Tanggal



/ waktu 24/10/1



DX



I=Mengidentifikasi



/waktu 25/10/19



9



1



pola aktivitas



nyeri sudah berkurang



R=Klien



dari



08.00-



mengatakan



menjadi skala 1(0-10)



08.30



aktivitasnya



dan klien bisa tidur



WIB



terganggu



dengan nyaman



I=Mengidentifikasi



O=Klien nampak tidak



faktor pengganggu



kesakitan lagi



1.



Evaluasi S=Klien



Paraf



mengatakan



skala



5(0-10)



tidur R=Klien



A=Masalah teratasi



mengatakan



P=Intervensi dihentikan



tidurnya terganggu akibat rasa nyeri pada



bagian



tengkuk dan kepala I=Melakukan prosedur



untuk



meningkatkan kenyamanan (mis.pijat,pengatura n



posisi,terapi



akupresur) R=Klien



nyaman



dengan posisi tidur 2.



24/10/1



DX



terlentang I=Mengidentifikasi



9



2



gangguan fungsi



bahwa klien sudah



tubuh yang



mulai bisa melakukan



09.00-



mengakibatkan



aktivitasnya seperti



09.35



kelelahan



biasa



WIB



R= Klien



O: Klien tampak mulai



mengatakan yang



bisa melakukan



mengakibatkan



aktivitasnya sendiri



dirinya lemah



A: Masalah teratasi



adalah karena



P: Intervensi dihentikan



menahan rasa nyerinya I= Memonitoring lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas R= Klien mengatakan tidak nyaman melakukan aktivitasnya karena nyeri pada bagian tengkuk dan sakit kepala I=Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan R= Klien



26/10/19



S:Klien mengatakan



mengatakan mulai bisa beraktivitas walaupun masih sepat menahan nyeri I= Menganjurkan tirah baring R= Klien mengatakan lebih nyaman dengan tidur terlentang