Self-Assesment RSJ - A [PDF]

Citation preview

FORMULIR KREDENSIALING FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN (RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA - A) 1. Nama Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Nama Pimpinan Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



3. Alamat



:



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



4. No. Telepon & Email



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



5. Kepemilikan



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



I. PERSYARATAN MUTLAK Dokumen Pendukung 1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS 2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit 3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit * 4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik 5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes 6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring ) 7). Sertifikat Akreditasi** Catatan : * Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit ** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015



II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA 1 Pelayanan Medik Dasar - Jumlah dokter umum - Jumlah dokter gigi



a.



< 5 orang Spesialis



b.



5 orang



c.



> 5 orang



a.



< 2 orang



b.



2 orang



c.



> 2 orang



2 Pelayanan Medik Spesialis Kedokteran Jiwa



a.



< 5 orang Spesialis



b.



c.



5 orang Spesialis



> 5 orang Spesialis



3 Pelayanan Medik Subspesialis Kedokteran Jiwa



Tidak ada atau ada tetapi bukan dokter tetap



1 orang Subspesialis



> 1 orang Subspesialis



4 Pelayanan Medik Spesialis lain



3 Jenis Pelayanan



- Jumlah Dokter Saraf



a.



Tidak ada



b.



1 orang Spesialis



c.



> 1 orang Spesialis



- Jumlah Dokter Anak



a.



Tidak ada



b.



1 orang Spesialis



c.



> 1 orang Spesialis



- Jumlah Dokter Penyakit Dalam



a.



Tidak ada



b.



1 orang Spesialis



c.



> 1 orang Spesialis



5 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang - Kelengkapan Jenis Pelayanan (Lengkap = Anestesi, Radiologi, Patologi Klinik, Rehabilitasi Medik)



< 4 jenis pelayanan



Lengkap 4 jenis pelayanan



Lengkap 4 jenis pelayanan sesuai yang dipersyaratkan ditambah tersedia pula Pelayanan Medis Penunjang lain misalnya Patologi Anatomi



- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi



Tidak ada



1 orang



> 1 orang



- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi



Tidak ada



1 orang



> 1 orang



- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik



Tidak ada



1 orang



> 1 orang



- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik



Tidak ada



1 orang



> 1 orang



6 Pelayanan Farmasi (Jumlah Apoteker):



a.



7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT)



b.



< 3 orang



c.



3 orang



≤1 orang : 3 TT



≥ 2 orang : 3 TT



Jumlah TT kurang dari 2:3)



adalah 2 : 3 atau lebih)



Tidak



Ya



(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT



B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * 1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase 2 Sarana dan Prasarana



> 3 orang



a Elektro Enchepagrafi (EEG )



Tidak Ada



Ada



b Electronis Convulsion Therapy (CVT)



Tidak Ada



Ada



c EKG



Tidak Ada



Ada



d Psikometri



Tidak Ada



Ada



e Instalasi Rehabilitasi Medik



Tidak Ada



Ada



f Instalasi Rehabilitasi Mental



Tidak Ada



Ada



g Ruang Isolasi Jiwa



Tidak Ada



Ada



h Laboratorium



Tidak Ada



Ada



i Radiologi



Tidak Ada



Ada



j Sterilisator



Tidak Ada



Ada



k Ambulan



Tidak Ada



Ada



l Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta (keluarga peserta) JKN



Tidak Ada



Ada



Tidak Ada



Ada



Klinik Jiwa Dewasa



Tidak Ada



Ada



Klinik Psikogeriatri



Tidak Ada



Ada



Klinik Gangguan Mental Organik



Tidak Ada



Ada



Klinik Psikometri



Tidak Ada



Ada



3. Rawat Jalan Klinik Tumbuh Kembang Anak dan Remaja



Klinik Ketergantungan Obat /NAPZA



Tidak Ada



Ada



Klinik konseling



Tidak Ada



Ada



RS Pemerintah



< 30% dari total TT



≥ 30% dari total TT



RS Milik Swasta



< 20% dari total TT



≥ 20% dari total TT



< 5% dari total TT



≥ 5% dari total TT



4. Tempat Tidur Perawatan a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) *) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit



b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive



c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Kriteria: 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang) 2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT)



Tidak memenuhi



Hanya memenuhi satu kriteria



Memenuhi 2 kriteria



d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang) 2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT)



Tidak memenuhi



Hanya memenuhi satu kriteria



Memenuhi 2 kriteria



e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III 1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang) 2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)



Tidak memenuhi



Hanya memenuhi satu kriteria



Memenuhi 2 kriteria



Tidak Tersedia



Tersedia melalui jejaring



Tersedia Milik sendiri



- Pelayanan sterilisasi instrumen



Tidak Tersedia



Tersedia



- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis



Ada, belum RME



Ada, sudah RME



- Gizi



Tidak Tersedia



Tersedia



- Perawatan Intensif



Tidak Tersedia



Tersedia



5. Pelayanan Penunjang Klinik - Pelayanan darah



*) RME : Rekam Medis Elektronik



6. Pelayanan penunjang nonklinik Tidak Tersedia Tersedia *) meliputi pelayanan laundry/ linen ), jasa boga/ dapur, teknik dan pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, sistem informasi dan komunikasi, pemulasaran jenazah, sistem penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan pengelolaan air bersih.



*) meliputi pelayanan laundry/ linen ), jasa boga/ dapur, teknik dan pemeliharaan fasilitas, pengelolaan limbah, gudang, sistem informasi dan komunikasi, pemulasaran jenazah, sistem penanggulangan kebakaran, pengelolaan gas medik, dan pengelolaan air bersih. 7. Pelayanan Kefarmasian **) a. Ruang Kantor/ Administrasi b. Ruang penerimaan resep yang memadai (yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) c. Ruang penyerahan obat



Tidak Ada



Ada



Tidak Ada



Ada



Ada, menjadi satu dengan ruang penerimaan resep



Ada, terpisah dengan ruang penerimaan resep



d. Ruang konsultasi/ konseling obat



Tidak Ada



Ada



Ruang pelayanan Resep dan peracikan e Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer



Tidak Ada



Ada



f



Tidak Ada



Ada



g Termometer ruangan



Tidak Ada



Ada



h Ruang Aseptic Dispensing



Tidak Ada



Ada



Lemari pendingin khusus obat dengan suhu tertentu



Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai i



Lemari untuk penyimpanan obat biasa



Tidak Ada



Ada



j



Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika



Tidak Ada



Ada



k Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus



Tidak Ada



Ada



l



Tidak Ada



Ada



1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws)



Tidak Ada



Ada



2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut



Tidak Ada



Ada



Tempat Penyimpanan Arsip



C. SISTEM



3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / penerapan 12 indikator mutu dari Kemenkes



Tidak Ada



Ada



4 Memilki Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit



Tidak Ada



Ada



5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS



Tidak Ada



Ada



6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun



Tidak Ada



Ada



7 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut



Tidak Ada



Ada



8 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi



Tidak Ada



Ada



9 Memiliki Account e-Purchasing



Tidak Ada



Ada



10 Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku



Tidak Ada



Ada



11 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan



Tidak Ada



Ada



D. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI 1 Perlengkapan Administrasi a Ruang Pendaftaran



< 50 orang



≥ 50 orang



b Komputer untuk penerbitan SEP



Tidak Ada



Ada



c Komputer khusus untuk penagihan klaim



Tidak Ada



Ada



d Jaringan Internet



Tidak Ada



Ada



2 Pelayanan Administrasi a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS



Tidak tersedia



1 orang



> 1 orang



b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB



Tidak tersedia



1 orang



> 1 orang



c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP



Tidak tersedia



1 orang



> 1 orang



d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder



Tidak tersedia



1 orang



> 1 orang



3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.



Tidak Ada



Ada,



4 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan lainnya/BPJS Kesehatan.



Tidak Ada



Ada, Manual



5 Tersedianya sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Kesehatan



Tidak Ada



Ada,



Ada, Terhubung dan Update pada Aplicares



………………………, ………………………………………………. Pimpinan Faskes ………..



(.........................................................................)