Mou RSJ Menur [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN



DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MADURAN JL. RAYA MADURAN No. 3 Lamongan Kode Pos : 62261 Telp/HP (081232834833) E-mail :[email protected]



Lamongan PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA UPT PUSKESMAS MADURAN DENGAN RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA NOMOR PIHAK PERTAMA : 440/ NOMOR PIHAK KEDUA :



/413.105.15/2016



Pada hari ini Senin, tanggal enam bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :



Nama : dr. ADANG BUDHY WIRYAWAN Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Maduran Alamat : Jl. Raya Maduran No. 3 Desa Maduran, Kec. Maduran, Kab. Lamongan Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Maduran, yang 1.



selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. Nama : dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya Alamat : Jl. Menur No. 120 Surabaya Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya, yang 2.



selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal pelaksanaan rujukan pasien dan rujukan pelayanan penunjang dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : BAB I DASAR DAN TUJUAN Pasal 1 Dasar PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu kerjasama sistem rujukan pasien dan sistem rujukan penunjang medis dari UPT Puskesmas Mantup ke Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya dan begitu sebaliknya dari Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya ke UPT Puskesmas Maduran yang selanjutnya disebut sebagai perjanjian kerjasama timbal balik yang bersifat positif dan koordinatif serta keseimbangan yang tidak saling merugikan / menjatuhkan demi kepentingan masyarakat secara umum (public) yang prima di Kabupaten Lamongan. Pasal 2 Tujuan



Kerjasama ini bertujuan : 1. Menjalin hubungan yang baik antara Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya (PIHAK KEDUA) dengan UPT Puskesmas Maduran (PIHAK PERTAMA) dalam meningkatkan mutu sistem pelayanan rujukan pasien dan rujukan penunjang rumah sakit. 2. Melaksanakan sistem rujukan berjenjang dalam pelayanan jaminan kesehatan nasional (JKN) sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama antar fasilitas kesehatan oleh Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan. 3. Meningkatkan jangkauan pelayanan kepada masyarakat dalam memperoleh akses pelayanan kesehatan berjenjang antar fasilitas kesehatan, termasuk didalamnya adalah sistem rujukan penunjang medis bagi rujukan pasien bersangkutan. 4. Memperoleh keseragaman dalam tata cara pengiriman rujukan pasien dan penunjang medis dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan atau sebaliknya. 5. Memperoleh keseragaman dalam tata cara pengiriman rujukan pasien dan penunjang medis dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan atau sebaliknya.



BAB II RUANG LINGKUP KEGIATAN Pasal 3 Ruang lingkup kegiatan yang dimaksud dalam surat perjanjian ini adalah : Rujukan Pasien adalah bagaimana KEDUA BELAH PIHAK melaksanakan sistem rujukan berjenjang sesuai dengan klasifikasi rumah sakit yang diatur dalam tata kelola pelayanan BPJS Kesehatan atau melaksanakan rujukan pasien berdasarkan ketersediaan pelayanan medis satu tingkat lebih tinggi atau fasilitas kesehatan yang dijalankan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sesuai kelas rumah sakit.



BAB III WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB Pasal 4 Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA Wewenang dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA meliputi : 1. Bila melakukan pengiriman pasien rujukan PIHAK PERTAMA dalam hal ini adalah UPT Puskesmas Maduran menghubungi terlebih dahulu PIHAK KEDUA dalam hal ini Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya;



2. Operator yang melaksanakan komunikatif efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 ayat (1) di atas adalah staf medis DPJP Pelayanan atau Perawat Fungsional PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA; 3. Menyediakan dan memberikan pertolongan darurat kepada pasien yang mengalami kegawatdaruratan yang dikirim selama perjalanan dengan peralatan dan tindakan standar; 4. Dokter / Perawat pengirim dari PIHAK PERTAMA yang melakukan serah terima kepada PIHAK KEDUA adalah tentang rencana terapi, kondisi pasien, dan keterangan lainnya yang menyangkut penyakit penderita. Pasal 5 Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA Wewenang dan tanggung jawab PIHAK KEDUA meliputi : 1. Menerima dan merawat dengan sebaik-baiknya penderita yang dirujuk atau dikirim dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan yang ada dari PIHAK KEDUA; 2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penderita yang dirujuk atau dikirim dari semua rencana terapi, perawatan dan tindakan diagnostic sesuai dengan ketentuan di Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya; 3. Menentukan tata cara masuk dan keluar penderita (transfer pasien) di Rumah Sakit Jiwa Menur Surabaya; 4. Menentukan tata cara pembayaran biaya pemeriksaan dan / atau perawatan pasien sesuai 5.



dengan aturan yang berlaku dengan KESEPAKATAN KEDUA BELAH PIHAK; Tata cara pembayaran yang dimaksud dalam pasal (4) dan (5) diatas adalah setiap pembayaran biaya pemeriksaan dan / atau perawatan pasien kepada PIHAK KEDUA



adalah sepenuhnya merupakan tanggung jawab pasien bersangkutan; 6. Apabila kondisi pasien rujukan dirasa sudah stabil oleh tim medis PIHAK KEDUA, maka harus diberikan jawaban atau rujuk balik kepada PIHAK PERTAMA.



BAB IV KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN Pasal 6 Ketentuan Lain Bilamana terjadi hal-hal / perubahan yang melanggar peraturan dan / atau menyangkut masalah perdata dan / atau pidana akan diselenggarakan oleh KEDUA PIHAK secara : 1. Musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan; 2. Bilamana tidak terjadi kesepakatan melalui musyawarah mufakat atau kekeluargaan, maka akan diseleseikan melalui jalur hukum yang berlaku; 3. Bilamana penyeleseian melalui jalur hukum, maka akan diseleseikan di pengadilan negeri Surabaya. Pasal 7 Aturan Perubahan 1. Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini, KEDUA BELAH PIHAK akan mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali setahun;



2. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun lamanya sejak ditandatanganinya kesepakatan ini dan dapat diperpanjang lagi dalam kurun waktu yang sama; 3. Apabila ada perubahan atas ketentuan dalam perjanjian ini akan dilakukan melalui musyawarah mufakat antara KEDUA BELAH PIHAK. Pasal 8 Penutup 1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur dikemudian hari melalui musyawarah antara KEDUA BELAH PIHAK untuk mencapai mufakat. 2. Bilamana terjadi kesalahan dan / atau kekeliruan dalam perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini untuk merevisi perjanjian kerjasama; 3. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH PIHAK. Ditetapkan di Pada tanggal



: Surabaya : 6 Juni 2019



PIHAK KEDUA DIREKTUR RSJ MENUR SURABAYA



PIHAK PERTAMA KEPALA UPT PUSKESMAS MANTUP LAMONGAN



dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes



dr. ADANG BUDHY WIRYAWAN