Laporan Kasus - Seminar Kasus RSJ Menur Surabaya [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG GELATIK RSJ MENUR SURABAYA



Oleh : Mahasiswa Fakultas Keperawatan Unair Angkatan 2017



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2021



FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA



RS. JIWA DAERAH MENUR SURABAYA Ruangan Rawat: Gelatik 4 I.



II.



III.



Tanggal Dirawat



: 11 Desember 2021



IDENTITAS KLIEN Inisial :. Tn. D (L/P) Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2021 Umur : 21 Tahun RM No : xx Informan : Klien dan Rekam Medis ALASAN MASUK Pasien gelisah dan bicara ngelantur, merasa bersalah pada semua orang lalu minta maaf. Tanggal 10 Desember 2021 sore kabur dari rumah dan ditemukan oleh kakaknya diajak pulang lagi, kemudian saat mandi kabur lagi dalam keadaan telanjang dan masuk ke kolam ikan di dalam rumah Keluhan Utama : Pasien mendengar suara-suara bisikan keras di telingannya jyang berasal dari banyak orang, menyuruhnya melakukan banyak hal tidak masuk akal seperti menggigit tangannya, memotong lehernya, melepaskan baju, dan lain-lain FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ✓ Ya 2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil ✓✓Kurang berhasil 3. Pelaku/usia Korban/usia Aniaya Fisik 20 ✓ Aniaya Seksual Penolakan Kekerasan dalam Keluarga Tindakan kriminal



Tidak Tidak Berhasil Saksi/usia



Jelaskan no 1,2,3 : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa pada 2019 dan dibawa ke dukun, tidak sembuh kemudian dibawa ke RSJ Bangil untuk rawat jalan selama beberapa bulan, setelah itu keluarga tidak sanggup untuk mengambil obat lagi karena masalah ekonomi. Pasien memiliki pengalaman mencederai diri sendiri pada usia 20 Tahun 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: Ya ✓Tidak Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan ............................... ............................ ...................................................... ............................... ............................ ...................................................... Jelaskan:Tidak ada 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Pasien ingin membuka bengkel AC mobil sendiri, tetapi dimarahi oleh kakaknya karena dianggap menyaingi bisnis suaminya, pasien merasa mimpinya sipatahkan oleh keluarganya sendiri. Pasien kemudian bekerja sebagai sales wifi, tetapi dalam bekerja sering mendapat tekanan dari bosnya. Akhirnya sekarang bekerja sebagai service AC mobil panggilan. Pasien juga baru saja putus dengan pacarnya dan belum bisa melupakannya. Masalah Keperawatan:Koping individu tidak efektif IV. FISIK 1. Tanda vital: TD: 108/25 mmHg. Nadi: 83 x/menit Suhu: 36,7oC RR: 16 x/menit 2. Ukur : TB: 162 cm BB : 47 kg 3. Keluhan fisik: ✓ Ya Tidak Jelaskan : badan meriang dan sakit tenggorokan Masalah keperawatan: Gangguan rasa nyaman



V.



PSIKOSOSIAL 1. Genogram: Jelaskan: Ayah dan ibu pasien bercerai pada tahun 2010, kemudia pada tahun 2013 ayah pasien ikut tinggal bersama kakak pertama dan suaminya. Saat ini pasien ikut tinggal Bersama kakak pertama dan suaminya, kemudia Ibu pasien juga ikut tinggal Bersama. Pengambilan keputusan tertinggi ada di kakak pasien. Proses penyelesaian masalah dalam keluarga dilakukan secara musyawarah. Masalah keperawatan: Tidak ada 2. Konsep diri a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai seluruh tubuhnya b. Identitas : Pasien menyadari bahwa dia adalah laki-laki muda berusia 21 tahun c. Peran : Pasien bekerja keras sebagai sales, sebagai karyawan dia merasa tidak puas karena sering mendapat tekanan dari bosnya d. Ideal diri : Bisa mendapatkan pekerjaan yang lebih mapan dan tanpa tekanan e. Harga diri : Pasien merasa tidak berharga disbanding kakaknya Masalah Keperawatan: Harga diri rendah situasional 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti : Salah satu sahabatnya yang bernama Tn. A b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: sebelum sakit pasien aktif mengikuti kegiatan karang taruna di tempat tinggalnya c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada Masalah Keperawatan: Tidak ada 4. Spiritual: a. Nilai dan keyakinan : Pasien menganggap apa yang dialaminya sekarang merupakan ujian dan cobaan hidup dari Tuhan-Nya b. Kegiatan ibadah : Pasien melaksanakan sholat berjamaah di ruangan bersama temantemannya Masalah Keperawatan : Tidak ada



VI.



STATUS MENTAL 1. Penampilan: Tidak rapi



Penggunaan pakaian Tidak sesuai



Cara berpakaian tidak seperti Biasanya Jelaskan: Pasien terlihat rapi dan bersih menggunakan baju pasien



Masalah Keperawatan: Tidak ada



2. Pembicaraan: Cepat Apatis



Keras Lambat



Gagap Membisu



Inkoheren Tidak mampu Memulai pembicaraan Jelaskan: Pembicaraan klien terdengar jelas dan kooperatif menjawab pertanyaan Masalah Keperawatan: Tidak ada



Tegang Grimasen



Gelisah Tremor



3. Aktivitas Motorik: Lesu TIK



Agitasi Kompulsif



Jelaskan : Pasien terlihat tenang, tidak gelisah dan tidak ada Gerakan abnormal Masalah Keperawatan : Tidak ada 4. Alam Perasaan: ✓ Sedih Ketakutan



Putus asa



Khawatir



Agitasi



Jelaskan : Pasien tampak sedih saat menceritakan pengalaman masa lalunya Masalah Kepe rawatan : Koping individu tidk efektif 5. Afek: Datar Tumpul Labil Tidak sesuai Jelaskan : Pasien dapat merespon sesuai emosi yang dirasakan Masalah keperawatan : Tidak ada 6. Interaksi selama wawancara: Bermusuhan Kontak mata kurang



Tidak Kooperatif Defensif



Mudah tersinggung Curiga



Jelaskan : Pasien menerima kehadiran perawat dan kooperatif Masalah Keperawatan : Tidak ada 7. Persepsi Halusinasi ✓ Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Pembauan Jelaskan: Pasien mengaku mendengar suara bisikan yang menyuruh untuk melukai dirinya sendiri Bentuk : Pendengaran Isi : Suara tersebut menyuruh klien untuk memotong leher, memakan dirinya sendiri, masuk kolam ikan, telanjang dan lain-lain Frekuensi : kurang lebih 2-3 kali dalam sehari Respon : Saat pasien mulai mendengar bsisikan, pasien mulai mengontrol dirinya dengan mengarahkan kedua tangan ke belakang Masalah keperawatan: Halusinasi pendengaran 8. Proses pikir Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi Flight of Ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/perseverasi Jelaskan : Pasien berbicara berbelit-belit, namun dapat menjawab pertanyaan Masalah Keperawatan: Gangguan komunikasi verbal



9. Isi Pikir Obsesi Depersonalisasi



Fobia Ide yang terkait



Hipokondria Pikiran Magis



Waham: Agama Nihilistik



Somatik Sisip Pikir



Kebesaran Siar pikir



Curiga Kontrol pikir



Jelaskan : Pasien merasa dirinya diikuti oleh makhluk halus Masalah Keperawatan: Halusinasi 10. Tingkat kesadaran Bingung Waktu



Sedasi Tempat



Stupor Orang



Disorientasi



Jelaskan : Pasien sadar penuh dan memiliki orientasi yang normal Masalah keperawatan: Tidak ada 11. Memori Gg daya ingat jangka panjang Gg daya ingat jangka pendek Gg daya ingat saat ini Konfabulasi Jelaskan : Pasien mampu mengingat kejadian hari ini dan dahulu Masalah keperawatan: Tidak ada 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan:Pasien dapat berkonsentrasi dan mampu untuk berbaring Masalah keperawatan : Tidak ada 13. Kemampuan penilaian Gangguan ringan Gangguan bermakna Jelaskan: Pasien menilai bahwa bisikan suara-suara yang muncul itu merupakan salah satu dari gangguan jin Masalah keperawatan : Halusinasi pendengaran 14. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya



VII.



Jelaskan: Pasien mampu menyadari bahwa dirinya itu sakit dan pasrah terhadap keputusan kekuarganya untuk dibawa kesini Masalah keperawatan: Tidak ada KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi/me nyediakan kebutuhan Ya



Tidak



Ya



Makanan



✓



Pakaian



✓



Keamanan



✓



Transportasi



✓



Tidak



Tempat tinggal



✓



Uang



✓



Perawatan kesehatan



Jelaskan: Pasien mampu memenhui kebutuhan dasarnya secara mandiri Masalah keperawatan : Tidak ada



2. Kegiatan sehari-hari a. Perawatan diri Bantuan minimal Mandi BAB/BAK Kebersihan Ganti Pakaian Makan



Bantuan Total



Jelaskan: Pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri Masalah keperawatan : Tidak ada b. Nutrisi Apakah klien puas dengan pola makan klien ✓ Ya Tidak Apakah klien memisahkan diri



Ya



Tidak



Jika ya, jelaskan alasannya: ........................................................................... Frekuensi makan perhari 3 kali Frekuensi kudapan perhari 1 kali Nafsu makan : ....................................................................... Diet khusus : Tidak ada Jelaskan : Pasien puas dengan pola makannua dan tidak memisahkan diri saat makan Masalah keperawatan : Tidak ada c. Tidur Ya Tidak Apakah ada masalah ✓ Apakah klien merasa segar setelah bangun tidur ✓ Apakah ada kebiasaan tidur siang Apa yang membantu klien untuk tidur



✓ Lamanya 8 jam



Waktu tidur malam, jam: 19.00, Waktu bangun, jam: 03.00 Beri tanda “V” sesuai dengan keadaan klien: Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur Bangun terlalu pagi ✓ Gelisah saat tidur Somnabulisme Berbicara dalam tidur Jelaskan: Pasien menyatakan dapat tidur neynyak disini Masalah Keperawatan: Tidak ada 3. Kemampuan klien dalam Ya Mengantisipasi kebutuhan sendiri ✓ Membuat keputusan berdasar keinginan sendiri ✓ Mengatur penggunaan obat ✓✓ Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) ✓ Jelaskan: Pasien mengatakan dapat tidur nyenyak disini Masalah Keperawatan: Tidak ada 4. Klien memiliki sistim pendukung



Tidak



Keluarga Profesional/terapis



Ya ✓ ✓



Tidak



Ya Teman sejawat Kelompok sosial



Tidak



Jelaskan: Keluaga klien mendukung Kesehatan klien Masalah keperawatan: Tidak ada 5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi



Ya



✓



Tidak



Jelaskan: klien tampak senang saat mengikuti kegiatan yang ada di ruangan Masalah keperawatan: Tidak ada



VIII. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik reloksasi Aktifitas konstruktif Olahraga Lainnya



Maladaptif Minum alkohol Reaksi lambat/berlebih Bekerja berlebihan ✓ menghindar ✓ Mencederai diri Lainnya



Masalah keperawatan: Koping individu tidak efektif IX.



X.



XI.



MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik pasien mengaku memiliki banyal dan beberapa orang seahabat dekat, tetapi semenjak sakit pasien jarang diajak berkumpul kecuali sahabatnya yang mengajak Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik tidak ada masalah dengan lingkungan tempat tinggalnya Masalah dengan pendidikan, spesifik tidak adamasalah dengan pendidikan, pasien lulus SMK pada tahun 2019 Masalah dengan pekerjaan, spesifik sebelum sakit pasien bekerja, tetapi setelah sakit dan masuk rumah sakit ini tidak dapat bekerja, pasien mengaku tidak berdaya Masalah dengan perumahan, spesifik tidak ada masalah tempat tinggal Masalah dengan ekonomi, spesifik pasien mengaku dia bukan berasal dari keluarga berada, pasien khawatir jika dipecat dari pekerjaannya karena sakit Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik pengobatan pasien di rumah sakit sebelumnya kurang berhasil karena permasalahan ekonomi Masalah lainnya, spesifik Masalah Keperawatan: Harga diri rendah situasional Koping individu tidak efektif PENGETAHUAN KURANG TENTANG ✓ Penyakit jiwa Sistem pendukung ✓ Faktor presipitasi Penyakit fisik ✓ Koping Obat-obatan Lainnya......................................................................................................... Masalah keperawatan: Defisit pengetahuan DATA LAIN-LAIN 1. Pemeriksaan x-ray thorax pada tanggal 11 Desember 2021 dengan hasil normal, tidak ada abnormalitas pada bagian dada 2. Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 11 Desember 2021 dengan hasil seluruhnya dalam rentang normal, tidak ada masalah 3. Hasil pemeriksaan swab nasofaring negatif



XII.



ASPEK MEDIS Diagnosa medis: ICD 10 F.28 Polymorphic psychot disorder with symptoms of schizophrenia Terapi medis:



Trifluoperazine 5 mg 2x1 tablet (pagi dan malam) Clozapine 25mg 1x1 tablet (malam) XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Ketidakpatuhan minum obat Risiko mencederai diri sendiri Koping individu tidak efektif Gangguan rasa nyaman Harga diri situasional Halusinasi pedengaran Gangguan komunikasi verbal XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran 2. Risko mencederai diri sendiri 3. Harga diri rendah situasional 4. Koping individu tidak efektif ......



Surabaya, 21 Desember 2021



ANALISIS DATA SINTESA NAMA : Tn. D TGL DATA 21/12/ DS: 2021  Pasien mengatakan mendengar bisikan yang berasal dari banyak orang tetapi tidak ada wujudnya, menyuruh pasien untuk melukai dirinya sendiri seperti memotong leher, menggigit tangannya hingga berdarah dan juga telanjang. DO:  Di tengah percakapan pasien terlihat sedang melihat ke arah lain dengan tatapan mata yang kosong. 21/12/ DS: 2021  Pasien mengatakan pernah menggigit lengannya sendiri saat tidak sadar dan pernah memukul orang lain tetapi tidak kena.  Pasien mengatakan pernah menceburkan diri ke kolam ikan. DO:  Di lengan pasien terdapat bekas luka gigitannya dahulu yang ditunjukan kepada perawat. 21/12/ DS: 2021  Pasien mengatakan



NIRM : ETIOLOGI Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran



RUANGAN : Gelatik 4 MASALAH T.T



Isolasi sosial



Harga diri rendah



Koping individu tidak efektif



Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran



Depresi



Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan



Perubahan persepsi sendori: halusinasi pendengaran



Isolasi sosial



Risiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain dan Lingkungan



Koping individu tidak efektif



Harga Diri Rendah Situasional



Harga Diri Rendah Situasional



dirinya tidak berdaya setelah masuk rumah sakit dan tidak dapat bekerja.  Pasien merasa tidak berharga dibanding kakaknya. DO:  Pasien terlihat pasrah saat berbicara tentang pekerjaan



Koping Individu Tidak Efektif



Pengalaman Masa Lalu yang Tidak Menyenangkan



RENCANA KEPERAWATAN JIWA Nama Klien : Tn. D NIRM : Bangsal/tempat : Gelatik 4 TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN 21/12/ Gangguan Persepsi 2021 Sensori; Halusinasi Pendengaran



TUJUAN



PERENCANAAN KRITERIA/EVALUASI



1. Pasien dapat 1. Ekspresi wajah bersahabat, membina hubungan menunjukkan rasa senang, saling percaya ada kontak mata, mau 2. Pasien dapat berjabat tangan, mau mengenal menyebutkan nama, mau halusinasinya menjawab salam, pasien 3. Pasien dapat mau duduk berdampingan mengontrol dengan perawat, mau halusinasinya mengutarakan masalah yang dihadapinya. 2. Pasien dapat menyebutkan waktu, isi, dan frekuensi timbulnya halusinasi. 3. Pasien dapat mengungkapkan bagaimana perasaannya terhadap halusinasi tersebut. 4. Pasien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk







TINDAKAN KEPERAWATAN Bina hubungan saling percaya.



 SP 1 Pasien: Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi.  SP 2 Pasien: Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua: bercakap-cakap dengan orang lain.  SP 3 Pasien: Melatih pasien mengontrol



RASIONAL 















Memberikan kepercayaan kepada pasien untuk dapat bercerita kepada perawat. Pasien mampu mengenali halusinasinya dan memiliki cara untuk mengontrol halusinanya. Pasien dapat bersosialisasi dan halusinasi dapat teralihkan Pasien melakukan hobi atau aktivitas yang disukai,



mengendalikan halusinasi dengan cara halusinasinya. ketiga: melaksanakan 5. Pasien dapat menyebutkan aktivitas terjadwal. cara baru mengontrol halusinasi.  SP 4 Pasien: 6. Pasien dapat Melatih pasien mendemonstrasikan cara menggunakan obat menghardik atau mengusir secara teratur. atau tidak memedulikan halusinasinya. 7. Pasien dapat mendemonstrasikan bercakap-cakap dengan orang lain. 8. Pasien dapat mendemonstrasikan pelaksanaan kegiatan sehari-hari. 9. Pasien dapat mengikuti terapi aktivitas kelompok. 10. Pasien dapat mendemonstrasikan kepatuhan minum obat untuk mencegah halusinasi.







sehingga dapat mengabaikan halusinasi Pasien patuh terhadap pengobatan



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TGL 21/12/ 2021



NAMA : Tn.D DX KEP Gangguan  Persepsi Sensori: Halusinasi  Pendengaran



NIRM : RUANGAN : Gelatik 4 IMPLEMENTASI EVALUASI T.T S: Membina hubungan  Pasien saling percaya mengatakan Melaksanakan S1 sering pasien (membantu mendengarkan pasien mengenal suara tanpa halusinasi, wujud yang menjelaskan cara-cara menyuruhnya mengontrol halusinasi, melukai diri mengajarkan pasien sendiri. mengontrol halusinasi dengan cara pertama:  Pasien dapat menghardik halusinasi) mengontrol halusinasinya dengan cara menelungkupkan kedua tangannya kebelakang dengan tujuan agar tidak dapat melukai dirinya sendiri.  Pasien mengatakan cara tersebut tidak dapat menghilangkan halusinasi tetapi mencegah dirinya untuk melukai dirinya kembali.  Pasien mengucapkan terimakasih kepada perawat karena sudah mengajarkan cara mengontrol halusinasi. O:  Pasien cukup terbuka dengan perawat dan



22/12/ 2021



Gangguan  Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran 



Mengevaluasi cara mengontrol halusinasi dengan cara pertama: menghardik halusinasi. Melakukan SP2 pasien (melatih pasien mengontrol haslusinasi dengan cara kedua: bercakap-cakap dengan orang lain)



mampu bercerita mengenai halusinasinya.  Pasien mampu mempraktekkan respon dalam mengontrol halusinasi yang sudah dimiliki.  Pasien mampu mengikuti apa yang diajarkan perawat untuk mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.  Pasien mampu menirukan yang diajarkan dengan baik. A: Halusinasi pendengaran P: Lanjutkan SP 2 S:  Pasien mengatakan telah mempraktikkan cara pertama untuk mengontrol halusinasi.  Pasien mengatakan sudah memahami bagaimana cara bercaakap-cakap dan mengobrol dengan orang lain. O:  Pasien mampu mempraktikkan cara bercakapcakap dengan orang lain.  Tatapan mata kosong pada



23/12/ 2021



Gangguan  Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran 



24/12/ 2021



Gangguan  Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran



pasien sedikit berkurang. A: Halusinasi pendengaran P: Lanjutkan SP3 S: Mengevaluasi  Pasien kemampuan pasien dalam menggunakan mengatakan cara kedua untuk ternyata saat ia mengontrol halusinasi sering bercakapcakap dengan Melaksanakan SP3 orang lain, suaraPasien (melatih pasien suara aneh itu mengontrol halusinasi tidak muncul. dengan cara ketiga: melaksanakan aktivitas  Pasien terjadwal) mengatakan bahwa ia selalu ikut semua kegiatan yang diadakan oleh ruangan, dan mengaku senang karena bisa bermain diluar kamar. O:  Pasien tampak senang saat bercerita mengenai kegiatan yang diikuti dan terlihat antusias untuk mengikuti kegiatan selanjutnya jika ada A: Halusinasi pendengaran P: Lanjutkan SP4 S: Melaksanakan SP4 Pasien (melatih pasien  Pasien mrnggunakan obat mengatakan ia secara teratur) akan patuh dengan pengobatannya







karena ingin sembuh dan tidak ingin mengulangi kesalahannya yang dahulu. Pasien mengatakan dengan benar jumlah dan warna obatnya serta waktu untuk minum obat.



O:  Pasien mendengarkan dengan baik apa yang disampaikan perawat, mampu menghafal jadwal dan jenis obatnya. A: Halusinasi pendengaran P: Memantau perkembangan kondisi pasien.



POHON MASALAH



Efect



Core



Risiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain dan Lingkungan



Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran



Isolasi Sosial: Menarik Diri



Causa



Harga Diri Rendah



Koping Individu Tidak Efektif