Contoh Laporan Seminar Kasus [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan Aplikasi NANDA, NOC, NIC SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN pada NY. L dengan Post. SECTIO CAESAREA di RUANGAN RAWAT GABUNG KEBIDANAN RSUP. Dr. M. DJAMIL PADANG



BAB I PENDAHULUAN



A. LATAR BELAKANG Proses kehamilan dan persalinan tidak senantiasa berlangsung secara fisiologis, dapat pula secara patologik sehingga memerlukan intervensi medis untuk penatalaksanaannya. Walaupun sebaiknya persalinan berlangsung secara spontan, namun karena adanya gangguan yang mengancam keselamatan ibu dan bayi sehingga kadang-kadang persalinan perlu diakhiri dengan suatu pembedahan (Sarwono, 2005). Sectio caesaria merupakan pembedahan yang dilakukan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding abdomen. Dewasa ini, pembedahan ini lebih aman karena adanya antibiotika, transfusi darah dan teknik operasai yang lebih sempurna serta anestesia yang lebih baik, sehingga kini mulai muncul kecendurungan untuk melakukan sectio caesaria tanpa dasar yang cukup kuat (Sarwono, 2005). Biasanya sectio caesaria dilakukan karena adanya kelainan pada janin seperti janin yang terlalu besar, ancaman gawat janin, kelainan bentuk panggul ataupun adanya hambatan jalan lahir (Bobak, 2005). Pasien post sectio akan mengalami nyeri/ketidaknyamanan karena insisi ataupun efek-efek anestesi, resiko penurunan elastisitas otot perut, resiko trombosis dan penurunan kemampuan ADL. Selain itu, sama halnya dengan pasien port partum normal, pasien post sectio juga akan mengalami perubahan fisik dan psikologik setelah melahirkan. Oleh karena itu perlu dilakukan perawatan pada ibu, dengan dilakukannya perawatan maka kesehatan ibu dan bayi akan terjaga baik fisik maupun psikologik, selain itu dengan melaksanakan asuhan keperawatan dengan benar, kelainan yang dialami ibu setelah melahirkan akan mudah dideteksi dan diobati dengan cepat. Berdasarkan hal di atas, maka kelompok tertarik untuk melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan post sectio caesaria.



B. TUJUAN 1. Tujuan umum Melakukan asuhan keperawatan pada klien Ny. L dengan post sectio caesaria 2. Tujuan khusus a.



Melakukan pengkajian dan analisa data pada klien Ny. L dengan post sectio caesaria



b.



Merumuskan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Ny. L dengan post sectio caesaria



c.



Membuat rencana asuhan keperawatan pada klien Ny. L dengan post sectio caesaria



d. Melakukan implementasi sesuai renpra pada klien Ny. L dengan post sectio caesaria e.



Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada klien Ny. L dengan post sectio caesaria



BAB II TINJAUAN TEORITIS



A. SEKSIO SESARIA 1. DEFINISI Istilah sectio caesarea berasal dari bahasa latin caedere yang artinya memotong. Sedangkan definisi sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina (Rustam M, 1998). Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 1991).



Jenis – jenis operasi sectio caesarea a.



Abdomen (sectio caesarea abdominalis)



1) Sectio caesarea transperitonealis a) SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Kelebihan :  Mengeluarkan janin dengan cepat  Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik  Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal Kekurangan  Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang baik  Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan b) SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim) Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm Kelebihan :  Penjahitan luka lebih mudah  Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik  Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum  Perdarahan tidak begitu banyak  Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil Kekurangan :  Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri uterine pecah sehingga mengakibatkan perdarahan banyak  Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi 2)



SC ektra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal



b. Vagina (section caesarea vaginalis) Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut : 1) Sayatan memanjang ( longitudinal ) 2) Sayatan melintang ( Transversal ) 3) Sayatan huruf T ( T insicion ) 2. ETIOLOGI



Pada persalinan normal bayi akan keluar melalui vagina, baik dengan alat maupun dengan kekuatan ibu sendiri. Dalam keadaan patologi kemungkinan dilakukan operasi sectio caesarea. Adapun penyebab dilakukan operasi sectio caesarea adalah : a. Kelainan dalam bentuk janin 1) Bayi terlalu besar Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. 2) Ancaman gawat janin Keadaan gawat janin pada tahap persalinan, memungkinkan dokter memutuskan untuk segera melakukan operasi. Apalagi jika ditunjang oleh kondisi ibu yang kurang menguntungkan. 3) Janin abnormal Janin sakit atau abnormal, misalnya gangguan Rh, kerusakan genetic, dan hidrosephalus (kepala besar karena otak berisi cairan), dapat menyebabkan diputuskannya dilakukan operasi. 4) Bayi kembar Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal. b. Kelainan panggul Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul patologis dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan. Terjadinya kelainan panggul ini dapat disebabkan oleh terjadinya gangguan pertumbuhan dalam rahim (sejak dalam kandungan), mengalami penyakit tulang (terutama tulang belakang), penyakit polio atau mengalami kecelakaan sehingga terjadi kerusakan atau patah panggul. c. Faktor hambatan jalan lahir Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas (Dini Kasdu, 2003).



3. PATOFISIOLOGI WOC Terlampir



4. KOMPLIKASI SEKSIO SESARIA 



Pada ibu: infeksi puerperal, perdarahan, luka kandung kemih, embolisme paru, resiko rupture uteri pada kehamilan selanjutnya







Pada janin: komplikasi pada janin tergantung pada indikasi dilakukan seksio.



5. PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemantauan janin yaitu terhadap kesehatan janin  Pemantauan EKG  JDL dengan diferensial  Elektrolit  Hemoglobin/Hematokrit  Golongan dan pencocokan silang darah  Urinalisis  Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi  Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi.  Ultrasound sesuai pesanan  (Tucker, Susan Martin, 1998)  Periksa tekanan darah, frekuensi nadi dan pernafasan, ukur jumlah urin yang tertampung dikantong urin, periksa/kultur jumlah perdarahan selama operasi.  Buat laporan operasi dan cantumkan hasil pemeriksaan diatas pada lembar laporan. Catat lama operasi, jenis kelamin, nilai APGAR dan kondisi bayi saat lahir, lembar operasi ditandatangani oleh operator.



B. DISPROPORSI SEPALOPELVIK Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya. Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan



panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Disproporsi sefalopelvik digolongkan menjadi empat, yaitu:  Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.  Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.  Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.  Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki. Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya. 1. Penyempitan pintu atas panggul Pintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm.3 Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas. Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit. Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali



lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.



2. Penyempitan panggul tengah Dengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu atas panggul.Hal ini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps



tengah



atau



seksio



sesarea.3,4



Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau kurang.



3. Penyempitan Pintu Bawah Panggul Pintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul



biasanya



disertai



oleh



penyempitan



pintu



tengah



panggul.3



Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.



C. PERUBAHAN FISIOLOGIS DAN PSIKOSOSIAL PADA PERIODE POSTPARTUM a. Perubahan Fisiologis Pada Postpartum Masa postpartum/puerperium/trimester keempat kehamilan merupakan masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan normal seperti sebelum hamil (Bobak, dkk, 2005). Pada masa ini terjadi berbagai perubahan pada organ-oragan tubuh, yaitu: 1. Sistem reproduksi dan struktur terkait  Uterus



Terjadi proses involusi uterus (proses kembalinya uterus ke keadaan seperti sebelum hamil). Seteleh janin lahir lahir, uterus kira-kira setinggi umbilikus. Setelah plasenta lahir, uterus berada 2 cm dibawah umbilikus, kemudian turun kira-kira 1-2 cm setiap 24 jam. pada hari ke 6 fundus akan berada pada pertengan umbilikus dan simfisis, dan tidak dapat dipalpasi lagi pada abdomen pada hari ke 9 postpartum. Uterus yang waktu hamil beratnya mencapai 1000 gr, menjadi 500 gr setelah seminggu postpartum, 350 gr pada 2 minggu postpartum dan setelah minggu ke 6 postpartum jadi 50-60 gr (berat normal uterus 30 gr). Setelah melahirkan kontraksi pada uterus tetap ada. Relaksasi dan kontraksi periodik yang sering dialami ibu postpartum terutama multipara dapat mengakibatkan rasa nyeri yang bertahan sepanjang awal masa puerperium. Setelah melahirkan keluar rabasa dari uterus yang disebut lokia. Pada hari 1-3 disebut lokia rubra yang bewarna merah terang, terdiri atas darah, debris desidua dan debris trofoblastik. Setelah hari ke3, lokia berubah menjadi merah muda atau kecoklatan dan bertahan selama 10 hari, lokia ini disebut lokia serosa dan terdiri dari old blood, serum, leukosit, dan debris jaringan. Kemudian lokia serosa berubah warna menjadi kuning sampai putih (lokia alba) yang mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mukus, serum dan bakteri.  Serviks Serviks agak menganga seperti corong, disebabkan korpus berkontraksi sedangkan serviks tidak. Warna serviks merah kehitaman karena penuh pembuluh darah, konsistensinya lunak. Segera setelah janin lahir, tangan pemeriksa masih dapat dimasukkan pada cavum uteri. Setelah 2 jam, dapat dimasukkn 2-3 jari dan setelah 1 minggu dapat dimasukkan 1 jari ke dalam cavum uteri.  Vagina dan perineum Estrogen pasca partum yang menurun berperan dalam pengikisan mucosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap ke ukuran sebelum hamil sampai 6-8 minggu setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat pada minggu ke empat. Pada awalnya introitus mengalami eritematosa dan udematosa terutama pada daerah episiotomi atau jahitan laserasi. Tanda-tanda infeksi (nyeri, merah, panas, bengkak atau rabas). Atau tepian insisi tidak saling mendekat bisa terjadi. Penyembuhan harus berlangsung dalam 2-3 minggu. Hemoroid (varises anus) sering terjadi. Gejala yang sering dialami adalah seperti rasa gatal, tidak Nyman dan perdarahan berwarna merah terang pada waktu defecator. Ukuran hemoroid biasanya mengecil beberapa minggu setelah bayi lahir. Mukosa vagina menjadi tipis dan rugae hilang. Rugae akan kembali terlihat



sekitar minggu ke 4 dengan kondisi memipih. Sekresi vagina berkurang sehingga terjadi kekeringan lokal yang dapat menyebabkan dispareunia. Pada perineum, jika ada episiotomi penyembuhan harus berlangsung dalam 2-3 minggu. Lokhea: Rubra Hari 1-3 Darah dengan bekuan, bau amis, meningkat dengan bergerak, meneteki dan peregangan Banyak bekuan, bau busuk, pembalut penuh darah, Serosa Hari 4-9 Pink atau coklat dengan konsistensi, serosanguineus, bau amis. Bau busuk, pembalut penuh darah, sedangkan Alba Hari 10 Kuning – putih, bau amis Bau busuk, pembalut penuh darah, lochea serosa menetap, kembali ke pengeluaran pink atau merah, pengeluaran lebih dari 2-3 minggu. 2. Sistem Endokrin Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan hPL (human placental lactogen), estrogen, dan kortisol serta plasental enzyme insulinase, sehingga membalik efek diabetogenik kehamilan sehingga kadar gula darah menurun secara bermakna pada masa puerperium. Penurunan kadar estrogen dan progesteron dan tingginya kadar prolaktin menyebabkan terjadinya produksi susu dan ejeksi susu akibat pelepasan oksitosin oleh hipofisis posterior yang terangsang karena isapan bayi. 3. Abdomen Pada hari pertama postpartum abdomen masih menonjol. Diperlukan sekitar 6 minggu untuk dinding abdomen kembali ke keadaan seperti sebelum hamil. Pada keadaan-keadaan tertentu otot-otot dinding abdomen memisah yang disebut diastasis rectus abdominis. 4. Sistem Urinarius -



Glukosuria menghilang. Kadar BUN (blood urea nitrogen) meningkat pada masa postpartum karena otolisis uterus yang berinvolusi. Pecahan kelebihan protein di dalam sel otot uterus juga menyebabkan proteinuria ringan (+).



-



12 jam samapi hari ke 3 setelah melahirkan terjadi diaforesis luas terutama pada malam hari, yang bertujuan untuk membuang kelebihan cairan yang tertimbun. Diaforesis dan peningkatan jumlah urine dapat menyebabkan penurunan BB 2,5 Kg selama masa postpartum.



-



Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama melahirkan. Kombinasi dari trauma akibat kelahiran, peningkatan kapasitas kandung kemih setelah bayi lahir dan efek konduksi anestesi menyebabkan keinginan untuk berkemih menurun sehingga menyebabkan distensi kandung kemih yanga dapat menghambat kontraksi uterus sehingga beresiko untuk terjadinya perdarahan post partum. 5. Sistem Pencernaan



-



Segera setelah melahirkan, kebanyakan ibu merasa sangat lapar sehingga permintaan akan makanan menignkat 2 kali.



-



Motilitas dan tonus otot saluran pencernaan menurun, sehingga sering muncul penundaan BAB secara spontan sampai hari ke tiga. Hal ini juga bisa disebabkan oleh diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan atau dehidrasi. 6. Payudara



 Ibu menyusui Sebelum laktasi dimulai, payudara teraba lunak dan kolostrum dapat dikeluarkan dari payudara. Setelah laktasi dimulai, biasanya pada hari ke 2-3 setelah ada produksi ASI, payudara akan teraba hangat dan keras ketika disentuh. Puting susu harus diperiksa untuk dikaji erektilitasnya.  Ibu tidak menyusui Kadar prolaktin akan menurun dengan cepat, namun sekresi dan eksresi kolostrum menetap selama beberapa hari pertama setelah melahirkan. Seiring dengan timbulnya produksi ASI, dapat terjadi pembengkakan (engorgement) pada payudara pada hari ke 3-4. Payudara teregang (bengkak), keras, nyeri bila ditekan dan teraba hangat. Jaringan yang ada disekitar payudara juga dapat terlibat. Pembengkakan dapat hilang dengan sendirinya dalam 24-36 jam. Apabila bayi belum menghisap/dihentikan, laktasi berhenti dalam beberapa hari sampai satu minggu. 7. Sistem Kardiovaskuler 



Volume darah Pada minggu ketiga dan keempat setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun sampai mencapai volume sebelum hamil, hipervolemia yang diakibatkan kehamilan ( peningkatan ± 40 % lebih dari volume tidak hamil dan menyebabkan kebanyakan ibu bisa menoleransi kehilangan darah saat melahirkan, banyk ibu yang kehilangan 300 – 400 ml darah sewaktu melahirkan bayi tunggal pervaginam atau sekitar dua kali lipat pada saat operasi cesarea







Curah jantung Denyut jantung, volume sekuncup dan curah jantung meningkat selama masa hamil, stelah melahirkan keadaan ini meningkat lebih tinggi selama 30 – 60 menit karena darah biasanya melintasi uteroplasenta tiba – tiba kembali ke sirkulasi umum.







Varises Varises Bahkan varises vulva akan mengecil dengan cepat setelah bayi lahir







Tanda-tanda vital



Selama 24 jam pertama suhu dapat meningkat sampai 380 C sebagai akibat efek dehidrasi. Setelah 24 jam wanita harus tidak demam. Denyut nadi tetap tinggi selam jam pertama setelah bayi lahir. Kemudian mulai menurun dengan frekuensi yang tidak diketahuinya pada minggu kedelapan dan kesepuluh denyut nadi kembali ke frekuens sebelum hamil.pernapasan harus berada dalam rentang normal sebelum melahirkan, tekanan darah sedikit berubah atau menetap, hipotensi ortostatik dapat timbul dalam 48 jam pertama akibat pembengkakan limpa yang terjadi. Terjadi peningkatan kecil tekanan darah sampai hari ke empat setelah melahirkan. Fungsi pernapasan biasanya kembali normal setelah wanita melahirkan. Suhu tubuh dapat naik 0,5 0C dari normal, tapi tidak melebihi 380C. sesudah 12 jam pertama post partum, umumnya suhu kembali normal. Bila suhu > 380C, maka mungkin ada infeksi. Segera setelah partus terjadi bradikardi. Bila terdapat takikardi sedangkan badan tidak panas, mungkin ada perdarahan berlebihan atau ada vitium kardis. Pada masa nifas umumnya denyut nadi lebih labil dibandingkan dengan suhu badan. 



Komponen darah Selama 72 jam sampai 7 hari setelah bayi lahir terjadi peningkatan hemoglobin dan hematokrit karena kehilangan plasma yang lebih besar dibanding kehilangan darah. Terjadi leukositosis selama 10-12 hari postpartum, dimana nilai leukosit 20000-25000 masih merupakan hal yang umum. Faktor-faktor pembekuan dan fibrinogen tetap meningkat dari kehamilan sampai awal puerperium. Kombinasi keadaan hiperkoagulasi, kerusakan pembuluh darah dan imobilitas mengakibatkan penigkatan resiko tromboembolisme, terutama setelah melahirkan sesaria. 8. Sistem Neurologi Rasa tidak nyaman yang diinduksi oleh kehamilan akan menghilang segera setelah bayi dilahirkan. Sindrom carpal turner dan rasa baal serta kesemutan biasanya menghilang karena hilangnya kompresi pada saraf median. 9. Sistem Integumen Kloasma yang muncul pada saat hamil biasanya menghilang. Hiperpigmentasi pada areola dan linea nigra tidak hilang seluruhnya setelah bayi lahir, pada beberapa wanita menetap. Rambut halus yang lebat pada kehamilan biasanya menghilang, rambut kasar yang timbul akan menetap.



b. Perubahan Psikososial pada Ibu sehubungan dengan Penyesuaiannya terhadap Peran sebagai Orang Tua - Fase dependen (taking-in) Fase ini berlangsung selama 2-3 hari. Dimana pada fase ini ketergantungan ibu menonjol sebagai respon terhadap kebutuhan akan istirahat dan makanan, ibu memerlukan perlindungan dan perawatan. Pada waktu ini ibu mengharapkan segala kebutuhannya dipenuhi oleh orang lain. Fase menerima/taking-in yang kuat hanya terlihat pada 24 jam pertama setelah ibu melahirkan. Fase dependen ialah suatu waktu yang penuh kegembiraan dan kebanyakan orang tua sangat suka mengkomunikasikannya. Mereka merasa perlu menyampaikan pengalaman mereka tentang kehamilan dan kelahiran dengan kata-kata. - Fase dependen-mandiri (taking-hold) Berlangsung 3-4 hari post partum, ibu lebih berkonsentrasi pada kemampuannya menerima tanggungjawab sepenuhnya terhadap perawatan bayi. Pada masa ini ibu menjadi sangat sensitif sehingga membutuhkan bimbingan dan dorongan perawat untuk mengatasi kritikan yang dialami ibu. Pada fase ini, secara bergantian muncul kebutuhan untuk mendapat perawatan dan penerimaan dari orang lain dan keinginan untuk bisa melakukan segala sesuatu secara mandiri. Ibu berespon dengan penuh semangat untuk memperoleh kesempatan belajar dan berlatih tentang perawatan bayi atau merawat bayinya secara langsung. Pada fase ini tidak jarang terjadi depresi, yang mungkin timbul karena merasa kehilangan dukungan yang pernah diterima saat hamil, jenuh dengan tanggung jawab sebagai orang tua, ataupun keletihan. Istilah depresi pascapartum ringan (baby blues) dapat dikaitkan dengan kadar glukokortikoid yang rendah pada awal postpartum atau terjadi hipotiroid subklinis



- Fase interdependen (letting-go) Pada fase ini, ibu dan keluarga bergerak maju sebagai suatu sistem dengan para anggota saling berinteraksi. Hubungan antar pasangan, walupun sudah berubah dengan adanya seorang anak, kembali menunjukkan karakteristik seperti awal.



BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS



Pelaksanaan asuhan keperawatan masa nifas pada post operasi sectio caesaria melalui pendekatan proses keperawatan dengan melaksanakan a.



Pengkajian



 Identitas klien: nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat, no.MR  Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan nyeri post operasi, tidak nyaman/distensi abdomen dan kandung kemih, mulut kering, sulit BAB dan BAK. Jika ada perdarahan banyak maka muncul keluhan nyeri, sakit kepala, kelemahan, anemia.  Riwayat Kesehatan Dahulu Penyakit saluran urogenital seperti herpes virus, riwayat Seksio klasik, preeklamsi dan eklamsia selama masa kehamilan atau kehamilan dahulu, riwyat partus abnormal atau dengan bantuan pada kelahiran yang lalu. Riwayat tumor jalan lahir, riwayat stenosis serviks/vagina pada persalinan dahulu. Riwayat primapara tua.  Riwayat Kesehatan Keluarga Riwayat DM, hipertensi, jantung, ginjal, penyakit menular.  Pemeriksaan fisik Keadaan umum: bervariasi, baik sampai sedang Kesadaran: bervariasai, dapat compos mentis sampai somnolen TTV: TD dapat sedikit meningkat atau turun jika terjadi perdarahan, nadi meningkat bila perdarahan, suhu biasanya normal, jika meningkat mengindikasikan infeksi, nafas biasanya normal. 1. Keadaan Umum 1. Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran. 2. BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradi cardy, suhu 36,2-38, Respirasi 16-24) 3. Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi pengecapan; pendengaran, dan leher. a.



Rambut



:



rambut



dapat bersih atau kotor, warna bervariasi sesuai dengan ras, rambut tidak mudah/mudah dicabut.



b.



Mata



:



penglihatan baik, konjungtiva dapat anemis/tidak anemis, sklera tidak ikterik c.



Wajah



: kloasma



gravidarum dapat ada/menghilang d.



Hidung



:



hidung



:



lidah



simetris, bersih, sekret (-), polip (-) e.



Mulut bersih, mukosa dapat kring/lembab, carries bias ada atau tidak



f.



Leher



: tidak ada



pembengkakan kelenjer tiroid dan getah bening, hiperpigmentasi pada kulit (-) 2. Pemeriksaan Thorak Paru



: Inspeksi:



simetris kiri = kanan Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Palpaasi: Fremitus kiri = kanan Jantung



: Inspeksi:



iktus kordis tidak terlihat Auskultasi: bunyi jantung murni, Bising (-) Palpasi: iktus cordis tidak teraba 3. Payudara Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum. Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak. inspeksi kesimetrisan kiri = kanan, hiperpigmentasi areola dan papila (+), papila dapat menonjol/tidak, striae dapat ada atau tidak, kelenjer montgomery ada. dan palpasi apakah ada nyeri tekan, teraba atau tidaknya massa, produksi ASI bervariasi, sudah sudah ada dan belum, jika sudah ada payudara teraba padat. 4. Abdomen Inspeksi : abdomen mungkin masih membesar, linea nigra bisa ada, bisa tidak, striae bisa ada, bisa tidak, terdapat luka operasi tertutup perban. Palpasi : nyeri pada luka operasi, TFU di umbilicus setelah janin lahir, turun 1-2 jari tiap 24 jam, posisi di tengah, kontraksi baik. Terdapat diastasis rektus abdominis. Kandung kemih bisa distensi, bisa tidak (kosong). Auskultasi : BU bisa tidak ada/menurun



5. Genetalia Perineum bersih, jumlah lokhea sedikit. Tidak terdapat laserasi pada perineum/jalan lahir. 6. Ekstremitas bawah Varises ada atau tidak, edema ada atau tidak, tanda Homan dapat positif atau negative. Refleks Patella: positif.  Pemeriksaan Psikologis Pada hari 1-2 Ibu berada pada fase taking-in dimana ibu mengharapkan semua kebutuhannya dipenuhi oleh orang lain. Pada hari ke 3 ibu mulai berada pada fase taking-holk dimana ibu mempunyai keinginan untuk merawat bayinya secara mandiri dan juga ingin kebutuhannya dipenuhi. Keinginan tersebut muncul silih berganti.



Pemeriksaan diagnostik Jumlah darah lengkap, Hb/Ht: mengkaji perubahan dari kadar praoperasi dan mengevalusi efek kehilangan darah pada pembedahan. Darah : Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb < 10 g% dibutuhkan suplemen FE), eritrosit, leukosit, Trombosit. Urinalisis; kultur urine, darah,vaginal dan lokea: pemeriksaan tambahan didasarkan pada kebutuhan individual b. Diagnosa contoh diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada klien dengan post operasi sectio caesaria yaitu ;  Resiko infeksi b.d prosedur invasif  Nyeri b.d kondisi pasca operasi.  Konstipasi b.d kelemahan otot, penurunan motilitas traktus urinarius  Resiko gangguan pola eliminasi urine b.d kerusakan sensorik motorik (manipulasi dan/atau trauma sekunder terhadap sectio caesaria).  Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan melalui rute abnornal (perdarahan), intake tidak adekuat  Resiko cidera b.d efek-efek anestesi, imobilisasi  Ansietas b.d krisis situasional, ancaman konsep diri, perubahan status peran  Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang perawatan melahirkan caesar.



RENCANA ASUKHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SECTIO CAESAREA No



Diagnosa



Tujuan / Kriteria



Intervensi



Aktivitas



Keperawatan



Hasil (NOC)



Keperawatan (NIC)



1



Resiko infeksia. b.d invasif



:



Pengetahuan



prosedur kontrol infeksi -



Pengontrolan  infeksi



lingkungan



dapat menyebutkan cara kuman



- menyebutkan faktor-



-



yang



berbeden



dan



lainnya)



yang



nyaman



dan



bersih terutama



mendukung



setelah



terjadinya infeksi



digunakan



menyebutkan tanda dan gejala infeksi



-



(



alat-alat,



masuknya



faktor



Ciptakan



oleh



pasien  Gunakan alat-alat



menyebutkan



yang baru dan



tindakan yang dapat



berbeda



setiap



mengurangi



akan melakukan



terjadinya infeksi



tindakan



b. Kontrol resiko



keperawatan ke



- Mengetahui resiko



pasien



-



Memonitor faktor



 Isolasikan pasien



resiko lingkungan -



yang



Memonitor faktor



penyakit



resiko dari kebiasaan -



Memodifikasi gaya hidup



terkena



menular  Tempatkan pasien



untuk



menurunkan resiko



yang



harus



diisolasi



yang



sesuai



dengan



kondisi pasien 



Batasi



jumlah



pengunjung



sesuai



kondisi



pasien  Ajari klien untuk mencuci tangan sebagai



gaya



hidup



sehat



pribadi  Instruksikan klien untuk  Proteksi infeksi



mencuci



tangan



yang



benar



sesuai



dengan



yang



telah diajarkan 



Instruksikan kepada pengunjung untuk



selalu



mencuci tanagn sebelum



dan



sesudah memasuki ruangan pasien 



Gunakan sabun antimikroba untuk



proses



cuci tangan 



Cuci



tangan



sebelum



dan



sesudah melakukan tindakan kepada pasien 



Terapkan



kewaspadaan universal 



Gunakan selalu handscoon sebagai satu



salah ketentuan



kewaspadaan universal 



Gunakan



baju



yang bersih atau gown



ketika



menangani pasien infeksi  Gunakan sarung tangan



yang



steril,



jika



memungkinkan 



Bersihkan pasien



kulit



dengan



pembersih antibakteri  Jaga dan lindungi area



atau



ruangan



yang



diindikasikan dan



digunakan



untuk



tindakan



invasive, operasi dan



gawat



darurat 



Monitor



tanda-



tanda dan gejala



sistemik



dan



local



dari



infeksi. 



Monitor daerah yang



mudah



terinfeksi.  Monitor jumlah granulosit, WBC,



dan



perbedaan nilai.  Ikuti kewaspadaan neutropenic. 



Batasi pengunjung.



 Lindungi semua pengunjung dari penyakit menular.  Pertahankan teknik asepsis



untuk



pasien



yang



berisiko.  Pertahankan teknik isolasi. 



Lakukan perawatan kulit untuk area yang oedem.



 Inspeksi kulit dan membran mukosa



yang



memerah, panas, atau kering.



 Inspeksi kondisi dari luka operasi  Tingkatkan intake nutrisi



yang



cukup.  Anjurkan intake cairan.  Anjurkan istirahat.  Monitor perubahan tingkat energi / malaise. 



Anjurkan peningkatan mobilitas



dan



latihan. 



Anjurkan



nafas



dalam dan batuk efektif.  Beri agen imun. 



Instruksi pasien untuk mendapatkan antibiotik sesuai resep.



 Ajari pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala dari infeksi dan kapan



mereka



dapat melaporkan untuk mendapatkan



perawatan kesehatan.  Ajari pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari infeksi. 



Hindari



buah,



sayuran,



dan



lada



/



merica



dari diet pasien dengan neutropenia.  Hindari bunga dan tumbuhan segar dari area tempat pasien berada.  Berikan ruangan privasi



jika



dibutuhkan. 



Laporkan kemungkinan adanya



infeksi



dalam



upaya



pengendalian infeksi. 



Laporkan kebiasaan positif dalam mengendalikan infeksi.



2.



Nyeri



b.da. Tingkat kenyamanan Manajemen nyeri Lakukan penilaian



kondisi



pasca- fisik baik



operasi.



Batasan



komprehensif



b. Kontrol nyeri



dimulai



-



lokasi,



nyeri



durasi, frekuensi, kualitas,



danc. Tingkat nyeri



nonverbal



-



Menunjukkan kerusakan



-



melaporkan



intensitas



Melaporkan nyeri Perubahan frekuensi



mengurangi nyeri



-







Kaji ketidaknyamana



Perubahan tekanan



n nonverbal,



Perubahan nadi



terutama



melindungi Tingkah laku



yang



tidak



bisa



mengkomunikasi kannya



- Muka topeng



efektif



Gangguan tidur



(mata



sayu,



tampak



capek, atau



-



secara



Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic







Gunakan



kacau,



komunikasi yang



menyeringai)



terapeutik



Fokus



pada



diri sendiri -







sulit gerakan



untuk



pasien



berhati-hati



-



secara



darah



- Gerakan untuk



-



dan



penyebab.



napas



Posisi untuk -



dari



karakteristik,



secara terkontrol



verbal



-



mengetahui faktor penyebab



Melaporkannyeri



secara



- psikologis baik



Karakteristik: -



nyeri



Fokus



pasien



agar dapat



menyatakan pengalamannya



menyempit



terhadap



nyeri



(penurunan



serta



persepsi waktu,



dalam merespon



kerusakan



nyeri



dukungan



proses berfikir,







penurunan



pengaruh budaya



interaksi



terhadap respon



dengan



orang



dan lingkungan



nyeri  Tentukan dampak



) -



nyeri



kehidupan



distraksi (jalan-



sehari-hari



jalan, menemui



(tidur,



orang



makan, aktivitas,



lain,



nafsu



aktifitas



kesadaran,



berulang)



mood, hubungan



Respon



sosial,



otonom



performance



(diaporesis,



kerja



perubaha



melakukan



tekanan darah,



tanggung jawab



perubahan



sehari-hari)



nafas,



nadi



dilatasi pupil)



-



terhadap



Tingkah laku



-



-



Pertimbangkan



Perubahan







Evaluasi pengalaman pasien



otonom dalam



keluarga



tonus



terhadap



otot



dan



atau



nyeri



(dalam rentang



kronik atau yang



lemah ke kaku)



mengakibatkan



Tingkah laku



cacat  Evaluasi bersama



ekspresif (gelisah,



pasien



merintih,



tenaga kesehatan



menangis,



lainnya



waspada,



menilai



iritabel, panjang,



nafas



dan



dalam



efektifitas pengontrolan



mengeluh) -



nyeri



Perubahan dalam



nafsu



yang



pernah dilakukan  Bantu pasien dan



makan



keluarga mencari dan menyediakan dukungan.  Gunakan metoda penilaian



yang



berkembang untuk memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan  Tentukan tingkat kebutuhan pasien



yang



dapat memberikan kenyamanan pada pasien dan rencana keperawatan 



Menyediakan informasi tentang



nyeri,



contohnya penyebab nyeri, bagaimana



kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamana n



terhadap



prosedur 



Kontrol



faktor



lingkungan yang



dapat



menimbulkan ketidaknyamana n pada pasien (suhu



ruangan,



pencahayaan, keributan)  Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang mempercepat  Pemantauan TTV



atau meningkatkan nyeri (spt:ketakutan, fatique,



sifat



membosankan, ketiadaan pengetahuan)  Mempertimbang kan pasien



kesediaan dalam



berpartisipasi, kemampuannya



dalam berpartisipasi, pilihan



yang



digunakan, dukungan dalam



lain



metoda,



dan kontraindikasi dalam pemilihan strategi mengurangi nyeri 



Pilihlah



variasi



dari



ukuran



pengobatan (farmakologis, nonfarmakologis , dan hubungan atar



pribadi)



untuk mengurangi nyeri 



Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri



ketika



memilih metoda mengurangi nyeri  Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri 



Ajari



untuk



menggunakan tehnik



non-



farmakologi (spt: biofeddback, TENS, hypnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi



bermain,



acupressure, apikasi hangat/dingin, dan



pijatan



)



sebelum, sesudah dan jika memungkinkan, selama



puncak



nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meningkat,



dan



sepanjang nyeri itu



masih



terukur. 



Kolaborasikan dengan



pasien



dan



tenaga



kesehatan lainnya



untuk



memilih



dan



mengimplement asikan



metoda



dalam mengatasi nyeri secara nonfarmakologi.







Menyediakan analgesic



yang



dibutuhkan dalam mengatasi nyeri 



Menggunakan PatientControlled Analgesia (PCA)







Gunakan



cara



mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan (puncak nyeri) 



Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi



resiko



pemberian obat penenang 



Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/



non-



farmakologi sebelum prosedur



nyeri



hebat 



Kaji



tingkat



ketidaknyamana



n



bersama



pasien,



catat



perubahan dalam catatan



medis



dan informasikan kepada



tenaga



kesehatan



yang



lain  Evaluasi efektifitas metoda



yang



digunakan dalam mengontrol nyeri secara berkelanjutan  Modifikasi metode kontrol sesuai



nyeri dengan



respon pasien  Anjurkan untuk istirahat/tidur yang



adekuat



untuk mengurangi nyeri 



Dorong



pasien



untuk mendiskusikan pengalamannya terhadap nyeri 



Beritahu dokter jika metoda yang digunakan tidak



berhasil atau jika ada



komplain



dari



pasien



mengenai metoda



yang



diberikan 



Informasikan kepada



tenaga



kesehatan



yang



lain/anggota keluarga tentang penggunaan terapi



non-



farmakologi yang



akan



digunakan



oleh



pasien 



Gunakan pendekatan dari berbagai disiplin ilmu



dalam



manajemen nyeri  Mempertimbang kan



pasien,



keluarga, dan hal lain



yang



mendukung dalam



proses



manajemen nyeri 



Menyediakan informasi akurat



yang untuk



meningkatkan pengetahuan keluarga terhadap respon nyeri 



Menyertakan keluarga



dalam



mengembangkan metoda mengatasi nyeri  Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri ynag



diberikan



dalam



interval



yang ditetapkan. 



Pantau



tekanan



darah,



nada,



suhu dan status pernapasan 



Pantau



tanda



hipotermi



atau



hipertermi 



Pantau



ada



tidaknya



nadi



dan kualitasnya  Pantau warna suhu dan kelembaban kulit



3



Resiko



a. Pemantauan urine 



gangguan pola-



Manajemen 



Mengetahui eliminasi urine



Monitor pengeluaran



eliminasi urine keinginan b.d



untuk



urine



kerusakan BAK



sensorik



-



motorik (manipulasi



frekuensi,



Volume urine > 150



konsistensi, bau,



cc/BAK



volume,



-



Pengosongan



dan/atau



kandung



trauma



komplit



sekunder



termasuk



kemih



warna  Monitor tanda dan gejala



- Intake cairan dbn



terhadap sectiob. Eliminasi urine



dan



retensi



urine 



Ajarkan



klien



caesaria).



-



Pola eliminasi dbn



tanda dan gejala



Batasan



-



Bau urine dbn



infeksi



karakteristik: -



Jumlah urine dbn



kemih



- Inkontinensia -



Warna urine dbn



-



Partikel urine (-)



terakhir



Tidak dapat -







saluran



Catat



waktu



ditahan



-



Ureum dbn



eliminasi urine



- Nokturia



-



Disuria (-)



 Instruksikan klien



-



Keraguan -



Elektrolit urine dbn



dan



berkemih -



untuk



Sering



melaporkan



berkemih



pengeluaran



- Disuria - Retensi



keluarga



urine 



Dapatkan spesimen



urine



tengah



untuk



urinalisis 



Laporkan



pada



dokter



jika



terjadi tanda dan gejalan



infeksi



saluran kemih 



Ajarkan untuk mengambil



klien



spesimen



urine



tengah saat tanda infeksi terlihat 



Ajarkan



klien



untuk minum 8 gelas



cairan



dengan makanan, antara makanan



dan



sore hari  Instruksikan klien untuk mengosongkan kandung kemih sebelum tindakan



BAB IV LAPORAN KASUS



A. Identitas Klien Nama



: Ny. L



Umur



: 30 Tahun



No.MR



: 88.57.74



Tanggal Masuk



: 20 Oktober 2014



Tanggal Pengkajian: 21 Oktober 2014 Alamat



: Jl. Berok Nipah No 18 Padang



Diagnosa Medis



: Post SC



B. Data Umum Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Alasan masuk



Klien masuk RSUP Dr M Djamil Padang pada tanggal 20 Oktober 2014 dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 3 jam yang lalu. Keluar air yang banyak dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu. Nyeri dirasakan semakin kuat dengan skala nyeri 6. b. Keluhan Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21 Oktober 2014, klien mengeluhkan nyeri pada bekas luka operasi SC, pusing. Klien mengatakan belum mampu untuk berjalan. Klien mengeluhkan tidak ada selera makan, makanan habis hanya ¼ dari porsi yang diberikan. c.



Faktor Pencetus Ny.L dengan Grand Aterm (G3P2A0H2)



d. Lama Keluhan Nyeri dirasakan 1hari semenjak operasi SC. Masalah Keperawatan : -



Nyeri akut



2.



Riwayat Kesehatan Dahulu Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit dan klien juga tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, dan TBC.



3.



Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan.



4.



Riwayat menstruasi Klien menerche umur 12 tahun, siklus menstruasi teratur, lamanya 5-6 hari, saat haid ganti 2-3x ganti/hari, tidak ada nyeri haid (-).



5.



Riwayat Perkawinan Klien menikah 1 kali pada tahun 2008.



C. Status Obstetri 1.



Nifas hari ke 2 (dua)



2.



Riwayat persalinan yang lalu



-



2009, anak perempuan, bbl 3100gr, cukup bulan, lahir spontan di tolong bidan, hidup dan sehat.



-



2011, anak laki-laki, bbl 2900gr, cukup bulan, lahir spontan ditolong bidan, hidup dan sehat



3.



Komplikasi nifas yang lalu : tidak ada komplikasi nifas yang lalu. Masalah keperawatan : -



D. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Umum : Sedang



Kesadaran



: Compos Mentis



Tanda-tanda Vital



: TD



N



: 86 x/i



P



: 22 x/i



S



: 36,8 oc



: 120/80 mmHg



2. Keadaan Umum -



Kepala Rambut lurus, hitam, tidak ada ketombe, agak berkeringat, dan tidak mudah dicabut. Tidak ada pembengkakan di kepala.



-



Wajah Terdapat Cloasma Gravidarum



-



Mata Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, dan sklera tidak ikterik.



-



Hidung Hidung bersih, tidak terdapat polip.



-



Mulut dan gigi Mukosa mulut lembab, terdapat caries gigi, lidah bersih.



-



Telinga Simetri kiri dan kanan, telinga bersih, tidak ada cairan yang keluar dari telinga.



-



Leher Tidak teraba pembesaran Tiroid dan pembesaran kelenjar getah bening.



3. Pemeriksaan Thorak 1) Paru I



: Dada simetris kiri dan kanan, normo chest.



Pa



: Fremitus kiri dan kanan.



Pe



: Sonor,



Au



: bunyi nafas vesikuler, wheezing (-) Ronki (-)



2) Jantung I



: Ictus cordis tidak terlihat



Pa



: Ictus cordis teraba 1 jari medial linea Mid Clavicula RIC V.



Au



: Irama jantung teratur, bising tidak ada.



3) Payudara I



: Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka operasi, hiperpigmentasi pada areola



mamae, terdapat kelenjar Mongomeri, papila mamae menonjol.



Pa



: Tidak teraba massa, terdapat colostrum (+)



Masalah keperawatan : tidak ada 4. Abdomen I



: Simetris kiri dan kanan, terdapat Linea Nigra, terdapat Strie Albican, terdapat insisi



vertikal. Pa



: TFU 2 jari dibawah Umbilikus, posisi Fundus Medial,



Pe



: Tympani



Au



: Bising Usus normal



5. Perineum Tidak ada varises, Lochea Rubra (merah) 6. Ekstremitas Atas



: Tidak terdapat luka, kekuatan otot 5, capila refil



Bawah : Kaki oedem. Varises (-), reflek patella (+), tidak ada tromboflebitis. E. Aktivitas/ Istirahat Klien sulit tidur, dan sering terbangun. Klien belum bisa berjalan, dan hanya bisa duduk. F. Integritas Ego / Psikososial Klien mengatakan sangat senag dengan kelahiran anak kembarnya. G. Eliminas BAB : Klien belum BAB semenjak Post Op. BAK : 1-2 kali. H. Neurosensori Klien mengatakan belum mampu berjalan, dan aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat. I. Nyeri/ketidaknyamanan Klien mengatakan nyeri pada daerah luka Operasi SC di abdomen, skala nyeri 6. Nyeri dirasakan bertambah saat bergerak/ pindah posisi. Masalah Keperawatan : Nyeri Akut J. Pemeriksaan diagnostik Tanggal 20 Oktober 2014 Hb



: 10,8 g/dl



(12-14)



Leukosit



: 12.100 /mm3



(5000 – 10000)



Trombosit



: 280.000 /mm3



(150000 – 400000)



Hematokrit



: 26 %



(37 – 43)



ANALISA DATA



NO Data



Etiologi



1.



agen



DS  Klien



Masalah cedara



fisik Nyeri akut



menyaakan nyeri (insisi, sectio caesaria)



pada luka bekas operasi  Klien mengatakan sakitnya operasi Tertusuk-tusuk Klien



mengatakan



timbul



dan



nyeri



bertambah



ketika bergerak DO  Skla nyeri 6  Tampak luka insisi bekas operasi



post sc tertutup



perban dengan panjang 12 cm  Tampak



wajah



klien



meringis menahan nyeri  Klien tampak bergerak hatihati saat berubah posisi 2.



DS 



kelemahan umum Klien



mengatakan



kebutuhannya keluarga,



dibantu



perawat



dan



bidan  Klien mengatakan belum mampu berjalan



aktivitas



ditempat tidur  Pasien



mengatakan tidak



ada selera makan dan porsi makan hanya habis ¼ porsi



Fatigue



DO  Hb:10,2 g/dl  Klien tampak berbaring ditempat tidur 3.



DO



post op sc



Resiko infeksi



 Terdapat luka insisi bekas operasi post ,sc tertutup perban dengan panjang 12 cm  Pasien belum bisa banyak bergerak dan malas miring kanan/kiri setelah operasi  Leukosit 12.000/mm3



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No



NANDA



NOC



1.



Nyeri nyeri akut



NIC



b.d Kontrol nyeri



Manajemen jeri



agen cedera fisik(insisi  Nyeri tes kontrol cectio caesaria



 Lakukan penilaian nyeri secara



 Tingkat kenyamanan baik komprehensif dimulai dari lokasi  Tingkat nyeri menurun



,



krakteristik,durasi,frekwensi,



kualitas intensitas dan penyebab  Ajarkan posisi yang baik saat istirahat /senyaman mungkin  Tentukan dapak nyeri



terhadp



kehidupan sehari hari  Kontrol faktor ligkungan yang dapat



menimbulkan



ketidaknyamanan  Anjurkan kliens istirahat  Kolaborasi pemberian analgetik 2.



Fatique b.d



kelemahan 



Intoleransi



aktivitas Manajemen energi



umum



 Kaji batas kekuatan fisik klien



batas normal  Tingkat



kelemahan



berkurang



Kaji



penyebab



kelemahanmenurut klien



 Status perawatan diri Monitori intake makanan untuk meningkat



sumber energi  Monitori pola tidur pasien



3.



Resiko infeksi b.d post Penyembuhan luka primer Pengontrolan infeksi  Tidak ada kemerahan Pantau tanda dan gejala infeksi



operasi



 Perhatikan kulit disekitar area



sekitar luka  Drainase pus



yang berresiko  Pertahankan teknik aseptik  Posisikan pasien miring kanan dan miring kiri untuk drainase cairan luka  Membatasi jumlah kunjungan  Kolaborasi pemberian antibiotik  Menganti balutan sesuai indikasi



CATATAN PERKEMBANGAN



(Selasa 21 Oktober 2014) No Diagnosa 1



Implememtasi



Evaluasi



Nyeri nyeri akut  Melakukan penilaian S b.d



agen cedera nyeri



fisik(insisi caesaria



secar - Klien mengatakan nyeri pada bekas



cectio komprehensif Memberikan



oprasi posisi -



Klien mengtakan sakitnya seperti



yang nyaman untuk tertusuk-tusuk istirahat



- Klien mengatakan nyeri hilang timbul



Memberikan analgetik dan meningkat jika klien berpindah asam



mepenamat posisi



500mg/oral



O



Ajarkan teknik napas - Skla nyeri = 6 dalam



- Tampak lika oprasi caesaria



tertutup



insesi sectio



perban



dengan



panjang ±12 cm -



Tampak



wajah



klien



meringis



menahan nyeri - Klien nampak sangat berhati-hati saat perubahan posisi A - Nyeri akut belum teratasi P - Intervensi dilanjutkan



2



Fatique



b.d Mengkaji



kelemahan umum



kekuatan S



fisik klien Mengkaji



-



Klien



mengatakan



belum



bisa



penyebab beraktivitas karena badannya terasa



kelemahan fisik klien Monitori



lemah



intake -



makanan



Kebutuhan



klien



dibantu



oleh



perawat, bidan dan keluarga



Memonitori pola tidur - Klien mengatakan tidak ada napsu pasien



makan O - Klien hanya menghabiskan makanan ¼ porsi - Klien nampak lemah A - Masalah belum teratasi P Intervensi dilanjutkan



3



Resiko infeksi b.d Memantau tanda-tanda S: post operasi



infeksi



memantau - Pasien mengtakan oprasi sudah 2 hari



keadaaan kulit



- Tidak terdapat tanda-tanda infeksi



Memantau



keadaaan - Pengunjung telah dibatasi



kulit diantara luka Membatasi



-



Pasien nampak sudah miring kiri



jumlah kanan



kunjungan



A



Mempertahankan



Sebagian masalah teratasi



teknik aseptik ketika P melakukan tindakan



Intervensi dilanjutkan



(Rabu, 22 Oktober 2014)



No 1



Implementasi Nyeri akut



Evaluasi



nyeri  Melakukan penilaian S b.d nyeri



secar - Klien mengatakan nyeri pada



agen cedera komprehensif fisik(insisi



Memberikan



bekas oprasi sudah berkurang posisi -



Klien



mengatakan



nyeri



cectio



yang nyaman untuk masih terasa jika berpindah



caesaria



istirahat



posisi



Memberikan analgetik O asam



mepenamat - Skla nyeri = 5



500mg/oral



- Tampak luka oprasi



insesi



Ajarkan teknik napas sectio caesaria tertutup perban dalam



dengan panjang ±12 cm -



Luka bekas oprasi kering tidak ada pus A



- Nyeri akut teratasi sebagian P - Intervensi dilanjutkan



2



Fatique



b.d Mengkaji



kelemahan umum



fisik klien Mengkaji



kekuatan S -



Klien mengatakan



sudah



penyebab mulai duduk dan miring kiri



kelemahan fisik klien Monitori



kananKebutuhan



intake - klien dibantu oleh perawat,



makanan



bidan dan keluarga



Memonitori pola tidur pasien



Klien mengatakan



napsu



makan mulai meningkat O -



Klien hanya menghabiskan makanan ½ porsi



-



Klien nampak mulai ada tenaga A Patique teratasi sebagian P Intervensi dilanjutkan



3



Memantau



Resiko infeksi



tanda- S: -



b.d tanda



post operasi



memantau



infeksi O: keadaaan -



kulit Memantau



Tidak terdapat tanda-tanda infeksi



keadaaan - Kunjungan keluarga di batasi



kulit diantara luka Membatasi



-



Pasien



sudah



memulai



jumlah melakukan gerakan



kunjungan



A:



Mempertahankan



Sebagian Masalah teratasi



teknik aseptik ketika P: melakukan tindakan



Intervensi dilanjutkan



(Kamis, 23 Oktober 2014) No 1



Implementasi Nyeri



nyeri  Melakukan penilaian S



akut b.d agen nyeri cedera



Evaluasi



komprehensif



secar -



Klien mengatakan nyeri pada bekas oprasi sudah



Memberikan



fisik(insisi



posisi berkurang



cectio caesaria yang nyaman untuk O istirahat



- Skla nyeri = 4



Memberikan analgetik - Tampak luka oprasi insesi asam



mepenamat sectio



500mg/oral



caesaria



tertutup



perban dengan panjang ±12



Ajarkan teknik napas cm dalam



- Luka bekas oprasi kering tidak ada pus A - Nyeri akut teratasi P - Pasien diperbolehkan pulang



2



b.d Mengkaji



Fatique kelemahan umum



kekuatan S



fisik klien Mengkaji



-



penyebab mulai berjalan di sekitar



kelemahan fisik klien Monitori makanan



Klien mengatakan sudah



tempat tidur, dan ke kamar



intake mandi -



Klien mengatakan napsu



Memonitori pola tidur makan tidak ada masalah pasien



lagi O - Klien hanya menghabiskan makanan ¾ porsi -



Klien



nampak



mulai



beraktivitas tampa bantuan A Patique teratasi P Pasien diperbolehkan pulang 3



Resiko infeksi Memantau



tanda- S: -



b.d



infeksi O:



post tanda



operasi



memantau



keadaaan - Tidak terdapat tanda-tanda



kulit Memantau



infeksi keadaaan -



kulit diantara luka Membatasi



Luka bagus, tidak ada pus,kulit



sekitar



jumlah menunjukkan



kunjungan



peradangan



Mempertahankan



A:



tidak tanda



teknik aseptik ketika Masalah teratasi melakukan tindakan



P: Pasien diperbolehkan pulang



BAB V PENUTUP



A. Kesimpulan Asuhan keperawatan pada Ny. L dengan post sestio caesaria hari ke 2, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut: 1. Keluhan yang dirasakan klien saat pengkajian adalah masih terasa nyeri pada luka operasi, nyeri bertambah saat banyak gerak; klien belum mampu menyusui secara efektif. Selain itu klien juga butuh informasi tentang perawatan diri bayi. 2. Diagnosa keperawatan yang muncul adalah: a.



Nyeri b.d luka post SC



b. Menyusui tidak efektif b.d kurang pengatahuan ibu c.



Kurang pengetahuan (tentang perawatan diri dan bayi) b.d keterbatasan paparan informasi.



d. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan intake kurang. e.



Gangguan pola tidur b.d nyeri dan asing dengan lingkungan



f.



Resiko infesi b.d personal hygiene yang kurang 3. Intervensi keperawatan yang dilakukan disesuaikan dengan prioritas masalah yang muncul pada klien. 4. Tindakan yang dilakukan diaplikasikan secara mandiri dan kolaborasi sesuai dengan prioritas masalah klien.



5. Selama 3 hari dilakukan intervensi keperawatan, dari 6 masalah yang muncul pada klien, masalah nyeri teratasi, masalah menyusui tidak efektif teratasi, masalah gangguan pola tidur teratasi, masalah resiko infeksi teratasi sebagian, masalah kurang pengetahuan teratasi sebagian dan masalah nutrisi tidak teratasi.



B. Saran 1. Bagi Perawat Diharapkan kepada perawat untuk mengajarkan dan mendorong pasien dengan post sectio caesaria untuk melakukan mobilisasi dini, selain itu pasien juga diinformasikan tentang nutrisi setelah operasi karena masih ada mispersepsi tentang nutrisi setelah operasi. Diharapkan kepada perawat untuk tetap mempertahankan pengajaran perawatan bayi pada pasien. 2. Bagi Mahasiswa Bagi mahasiswa keperawatan khususnya yang sedang atau akan melakukan praktek di rumah sakit agar mampu melakukan asuhan keperawatan secara holistik dengan melakukan pengkajian secara jeli dan mendalam terkait kasus yang ditemui, mampu menentukan masalah keperawatan sesuai prioritas berdasarkan data yang diperoleh pada pengkajian, mampu menyusun rencana keperawatan terkait masalah yang ditemui dan mampu melakukan implementasi sesuai dengan rencana yang telah disusun serta mampu melakukan evaluasi terhadap masalah berdasarkan implementasi yang telah dilakukan



DAFTAR PUSTAKA



Bobak, dkk. (2005). Buku ajar keperawatan maternitas edisi 4. Jakarta: EGC. McCloskey dan Bulecheck. (2006). Nursing intervention classification (NIC). Mosby: United State of America. Hamilton, P. M. (2006). Dasar-dasar keperawatan maternitas. Jakarta: EGC. Johnson, M. dan Moorhead. (2000). Nursing outcomes classification (NOC). Mosby: United State of America. Wilkinson, M, W. (2007). Buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC. Sarwono P. (2005). Ilmu kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Diposting oleh Rizki Kurniadi Hari Juni 12, 2016 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest Tidak ada komentar: Posting Komentar Link ke posting ini Buat sebuah Link Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Posting Komentar (Atom)



PROFIL SAYA



Rizki Kurniadi Lihat profil lengkapku



Entri Populer      



MACAM-MACAM SUARA NAFAS ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN FEBRIS ASUHAN KEPERAWATAN KEJANG DEMAM PADA An. R DI MELATI 2 INSKA RSUP DR. SARDJITO DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA DALAM 9 POLA KEBUTUHAN KESEHATAN DASAR MANUSIA ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. SR DENGAN POST PARTUM DI RUANG DDS RSUP DR SARDJITO JOGJAKARTA ASUHAN KEPERAWATAN ANEMIA DENGAN NANDA, NOC, NIC







  



ASUHAN KEPERAWATAN POST OP SECTIO CAESARIA TERHADAP NY. S DI POLI KEBIDANAN RSU BANYUMAS JAWA TENGAH APLIKASI NANDA, NOC, NIC ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA, NOC, NIC MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI PENDENGARAN MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIARE



Arsip Blog 



► 17 (208)







▼ 16 (432) o ► Agustus (24) o ► Juli (204) o ▼ Juni (204)  ► 24 Jun (16)  ► 23 Jun (11)  ► 22 Jun (23)  ► 21 Jun (25)  ► 20 Jun (4)  ► 19 Jun (6)  ► 18 Jun (16)  ► 13 Jun (9)  ▼ 12 Jun (35)  TINJAUAN TEORITIS GANGGUAN HUBUNGAN SOSIAL: Menari...  SATUAN ACARA PENGAJARAN “TIMBANG TERIMA”  Rencana Strategi Ronde Keperawatan Diit Pasca Ope...  RENCANA STRATEGI RONDE KEPERAWATAN ” Teknik Rela...  LOKAKARYA MINI II PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERA...  SATUAN ACARA PENYULUHAN DESIMINASI PENDOKUMENTASI...  LAPORAN IMPLEMENTASI Pengenalan Asuhan Keperawata...  POA (Planning of Action) di ruang HCU Anak  LEMBAR KUESIONER MANAJEMEN KEPERAWATAN DI RUANGAN...  LEMBAR KUESIONER MANAJEMEN PEMINATAN KEPERAWATAN ...  MANAJEMEN PEMINATAN ANAK  Aplikasi NANDA, NOC Dan NIC Dalam Asuhan Keperawat...  BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FORMAT PENGKAJIA...  FORMAT PENGKAJIAN GORDON  RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA  PROSES KEPERAWATAN KELUARGA  SEMINAR KASUS ASUHAN KEPERAWATAN pada NY. L denga...



    



   



► 12 (1422)







► 11 (62)



FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS DESIMINASI ILMU : Pemberian Kompres Dingin untuk P... LAPORAN KASUS STEMI DI RUANGAN CVCU TELAAH JURNAL KEPERAWATAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN  FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA KELUA...  PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA  ATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) PENCEGAHAN LUKA PADA...  DESIMINASI PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN  Asuhan Keperawatan Haemorrhagic Disease of The New...  PRE PLANNING KAJIAN AWAL PENERAPAN TIMBANG TER...  PRAKTIK PROFESI MANAJEMEN  PRIORITAS, ALTERNATIF MASALAH DAN PLAN OF ACTION M...  PRE PLANNING MMK III RW VII KELURAHAN PISANG KE...  PRE PLANNING MUSYAWARAH MASYARAKAT KELURAHAN RW V...  PRE PLANNING MMK I PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KO...  Winshield Survey  PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA KESEHATAN (POKJAKES) R... ► 10 Jun (43) ► 08 Jun (10) ► 07 Jun (6)



Rank & Link



Tema Sederhana. Gambar tema oleh luoman. Diberdayakan oleh Blogger.