Self Assessment Akreditasi Bab 3-UKP PDF [PDF]

Citation preview

Self Assessment Akreditasi Bab 3 _ Tim UKP



Indikator



Elemen penilaian



Data yang harus ada



Skor Maksim al



3.1



Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan



EP 1



Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)



Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran



10



EP 2



Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)



Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor 290/Menkes/Per/II I/2008



10



3.2



Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku



Skor Self Assessm ent



Ceklist ada atau tidak



Evaluasi dan rencana



EP 1



Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)



EP 2



Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)



10 Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan Dokumen Rencana Asuhan



Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena



10



keterbasatan ketersediaan tenaga medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 . Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa : pelimpahan wewenang delegatif Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan) EP 3



Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)



Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi



10



EP 4



Dilakukan penyuluhan/pendidika n kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)



10



Format Form Pemberian Edukasi



3.3



Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase



EP 1



Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)



Ada pemisahan kegawatdarurat an pasien berdasarkan triase; Ada SK dan SOP tentang kegawatan daruratan



10



EP 2



Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)



Ada SK dan SOP pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT



10



3.4



Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku



EP 1



Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)



1.Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadangkadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi.



10



2.Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundangundangan yang berlaku EP 2



Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)



Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas (D)



10



3.5 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler



EP 1



Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)



1.Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas



10



2. Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir Asuhan Gizi Pada Dewasa



EP 2



Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)



Ada jadwal dan dokumen distribusi makanan ( ada format )



10



EP 3



Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)



1.Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersi han makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)



10



2. ada formulir Pemberian Edukasi Gizi EP 4



.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W)



Ada dokumen 10 kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)



EP 5



Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)



Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)



10



3.6



Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku



EP 1



Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)



Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah



10



perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).



EP 2



Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)



Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarg a memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume Medis Rawat Inap)



10



3.7.1



RUJUKAN



EP 1



Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)



Selama proses 10 rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)



EP 2



Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)



Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama Rujukan



10



EP 3



Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.



Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR)



10



tentang kondisi pasien kepada petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)



3.7.2



Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL



Ep 1



Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)



Ep 2



Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)



Ep 3



Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)



Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi



10



10



3.8



Penyelenggaraan Rekam Medis



EP 1



Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)



Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi yang harus disusun antara lain : (1) SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan pengisian rekam medis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis.



10



(2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis, kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.



EP 2



Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan



Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan SK dan SOP



10



perundang-undangan. (D, O, W)



3.9



Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



EP 1



Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)



Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenisjenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayana n pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan



10



pelayanan di luar jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan



bahan berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan



EP 2



EP 3



Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)



1.Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list)



Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)



Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti monitoring penggunaan APD dan TL (Format



10



2. bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format Material Safety Data Sheet (MSDS).



10



Monitoring Pelayanan Laboratorium)



EP 4



Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)



Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal)



EP 5



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)



Form hasil 10 pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil Laboratorium)



10



3.10



Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan



EP 1



Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)



"Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi. Dokumen yang dibutuhkan adalah Tersedia Formularium Puskesmas, Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan



10



pemilihan jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangka n kebutuhan pasien, keamanan, dan efisiensi.



EP 2



Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)



Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,



10



EP 3



Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)



Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi.



10



Dokumen yang dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dalam rekam medis



EP 4



Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)



Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.



10



EP 5



Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)



Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO



10



EP 6



Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)



Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya



10



EP 7



Total skor



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)



Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium



10



370