Sepsis Neonatorum [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITASMUHAMMADIYAH MAKASSAR



REFARAT AGUSTUS 2017



SEPSIS NEONATORUM



Oleh : Faradhibah Nur Aliah 10542 0480 13 Pembimbing : dr. Hushaemah Syam, Sp.A Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak



FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2018



HALAMAN PENGESAHAN



Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: Nama



: Faradhibah Nur Aliah



NIM



: 10542 0480 13



Judul Laporan Kasus : Sepsis Neonatorum



Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.



Makassar,



Maret 2018



Pembimbing



(dr. Hushaemah Syam, Sp.A)



KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr. Wb Syukur alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulisan Referat ini dapat diselesaikan. Refarat berjudul “Sepsis Neonatorum” ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Anak. Secara khusus penulis sampaikan rasa hormat dan terima kasih yang mendalam kepada dr. Hushaemah Syam, Sp.A, selaku pembimbing yang telah banyak meluangkan waktu dengan tekun dan sabar dalam membimbing, memberikan arahan dan koreksi selama proses penyusunan tugas ini hingga selesai. Penulis menyadari bahwa penyusunan Referat ini belum sempurna adanya dan memiliki keterbatasan tetapi berkat bantuan dan dorongan dari berbagai pihak, baik moral maupun material sehingga dapat berjalan dengan baik. Akhir kata, penulis berharap agar laporan kasus ini dapat memberi manfaat kepada semua orang.



Makassar,



Maret 2018



Penulis



SEPSIS NEONATORUM A.



PENDAHULUAN Sepsis pada neonatus masih merupakan masalah yang belum terpecahkan



dalam pelayanan dan perawatan neonatus. Di Negara berkembang hampir sebagian besar neonatus yang dirawat mempunyai kaitan dengan masalah sepsis dan di negara berkembangpun sepsis tetap merupakan sebuah masalah. Selain itu sepsis memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Dalam laporan WHO yang dikutip Child Health Research Project Special Report : Reducing Perinatal and Neonatal Mortality (1999), dikemukakan bahwa 42% kematian neonatus terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi saluran pernafasan, tetanus neonatorum, sepsis, dan infeksi gastrointestinal. Setelah tetanus neonatorum, sepsis neonatorum merupakan penyakit dengan case fatality rate tertinggi. Hal ini terjadi karena banyak faktor resiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat dicegah dan ditanggulangi.1 Sepsis neonatorum adalah infeksi sistemik oleh sebab masuknya kuman kedalam tubuh disertai manifestasi klinis yang terjadi pada neonatus. Sepsis neonatorum merupakan salah satu penyebab tersering pada neonatus untuk dirawat di rumah sakit dan kematian neonatus baik di negara berkembang maupun negara maju.1,2 Diperkirakan lebih dari 20% neonatus menderita sepsis yang menyokong 30-50% dari total kematian di negara berkembang. Angka kematian neonatus di Asia Tenggara dilaporkan 39 per 1000 kelahiran hidup. Sepsis dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme seperti bakteri Gram positif



maupun negatif, virus, parasit dan jamur. Sepsis neonatorum dapat dibedakan atas sepsis neonatorum awitan dini pada neonatus berusia 72 jam.2 B.



DEFINISI Sepsis neonatorum adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan



ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang, atau air kemih.1 Sepsis neonatorum adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan bakteremia pada bulan pertama kehidupan. Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru mengenai definisi sepsis. Salah satunya menurut The International Sepsis Definition Conferences (ISDC,2001), sepsis adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi, SIRS, sepsis, sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi multiorgan, dan akhirnya kematian.4 C.



KLASIFIKASI Keadaan ini sering terjadi pada bayi beresiko misalnya BKB, BBLR, Bayi



dengan sindroma gangguan napas atau bayi yang lahir dari ibu yang berisiko. Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan labat. Paada awitan dini, kelainan ditemukan pada hari- hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) infeksi terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama persalinan atau kelahiran. . Di negara maju, kuman tersering yang ditemukan pada kasus SNAD adalah Streptokokus Grup B (SGB) [(>40% kasus)], Escherichia coli, Haemophilus influenza, dan Listeria monocytogenes, sedangkan di negara berkembang termasuk Indonesia,



mikroorganisme penyebabnya adalah batang Gramnegatif. Sepsis neonatorum awitan dini memiliki kekerapan 3,5 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan angka mortalitas sebesar 15-50%.1 Berbeda dengan kelompok awitan dini, penderita awitan lambat terjadi disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan bayi setelah hari ke 3 lahir. Proses ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk didalamnya infeksi karena kuman nosokomial. Angka mortalitas SNAL lebih rendah daripada SNAD yaitu kira-kira 10-20%. Di negara maju, Coagulasenegative Staphilococci (CoNS) dan Candida albicans merupakan penyebab utama SNAL, sedangkan di negara berkembang didominasi oleh mikroorganisme batang Gram negatif (E. coli, Klebsiella, dan Pseudomonas aeruginosa). 3 Sejak adanya konsensus dari American Collage of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) telah timbul berbagai istilah dan definisi di bidang infeksi yang banyak pula dibahas pada kelompok bayi baru lahir dan penyakit anak. Istilah atau definisi tersebut antara lain : 1. Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) yang terjadi sebagai akibat infeksi bakteri, virus, jamur ataupun parasit. 2. Sepsis berat adalah keadaan sepsis yang disertai disfungsi organ kardiovaskular, gangguan pernapasan akut, atau terdapat gangguan dua organ lain seperti gangguan neurologi, hematologi,urogenital, dan hepatologi. 3. Syok sepsis terjadi apabila bayi masih dalam keadaan hipotensi walaupun telah mendapatkan cairan adekuat



4. Sindroma disfungsi multi organ terjadi apabila bayi tidak mampu lagi mempertahankan homeostasisntubuh sehingga terjadi perubahan fungsi dua atau dua organ tubuh. Tabel 1.1 Kriteria SIRS2 Usia



Suhu



Laju Nadi Laju Nafas Jumlah Leukosit Neonat Perm Perme x 103/mm3 us enit nit Usia 0-7 hari >38,5°C atau > 180/50 >34 38,5°C atau > 180/40 >19,5 atau 37,5°C), leukositosis ibu (>18.000), pelunakan uterus, dan takikardia janin (>180 kali/menit). Sedangkan faktor risiko host untuk sepsis neonatorum adalah jenis kelamin laki-laki, cacat imun didapat atau kongenital, galaktosemia (Escherichia coli), pemberian besi intramuskular,



anomali



kongenital



(saluran



kencing,



asplenia,



myelomeningokel, saluran sinus), omfalitis, dan kembar (terutama kembar kedua dari janin yang terinfeksi). Prematuritas merupakan faktor risiko baik pada SNAD maupun SNAL.1



E.



ETIOLOGI Penyebab dari timbulnya sepsis pada neonatus dapat berupa bakteri, virus,



jamur, dan protozoa (jarang). Bakteri penyebab SNAD umumnya berasal dari traktus genitalia maternal yang tidak menimbulkan penyakit pada ibu seperti Streptococcus Grup B dan bakteri enterik. SNAL umumnya disebabkan oleh infeksi nosokomial seperti Enterococcus, dan Staphylococcus aureus. Penyebab SNAL lainnya seperti Streptococcus Grup B, E. coli, Listeria monocytogenes, virus herpes simpleks, enterovirus, serta bakteri Staphylococcus coagulase-negatif dan jamur Candida albicans yang menjadi penyebab SNAL tersering pada bayi dengan berat badan lahir rendah.3 F.



FAKTOR RISIKO Kriteria sepsis neonatorum baik berdasarkan anamnesis (termasuk adanya



faktor resiko ibu dan neonatus terhadap sepsis), gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang berbeda antara satu tempat dengan tempat lainnya. Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada ibu dan bayi. Faktor risiko terjadinya sepsis pada neonatus dapat berasal dari faktor ibu, bayi dan faktor lain.7,13 Faktor risiko ibu: 1. Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam maka kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis maka kejadian sepsis meningkat menjadi 4 kali.



2. Infeksi dan demam (> 38°C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (group B streptococi = GBS), kolonisasi perineal oleh E. Coli, dan komplikasi obstetric lainnya. 3. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau 4. Kehamilan multipel. Faktor risiko pada bayi: 1. Prematuritas dan berat lahir rendah. 2. Resusitasi pada saat kelahiran misal pada bayi yang mengalami fetal distress, dan trauma pada proses persalinan. 3. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, kateter, infus, pembedahan. 4. Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E.coli), defek imun atau asplenia. 5. Asfiksia neonatorum 6. Cacat bawaan. 7. Tanpa rawat gabung. 8. Pemberian nutrisi parenteral. 9. Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama. Faktor risiko lain: Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada bayi laki-laki daripada bayi perempuan, lebih sering pada bayi kulit hitam daripada bayi kulit putih, lebih sering pada bayi dengan status sosial



ekonomi yang rendah, dan sering terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota keluarga pasien. G.



PATOFISIOLOGI



Patofisiologi sepsis bayi baru lahir merupakan interaksi respon kompleks antara mikroorganisme patogen dan pejamu. Keadaan hiperinflamasi yang terjadi pada sepsis melibatkan beberapa komponen, yaitu : bakteri, sitokin, komplemen, sel netrofil, sel endotel, dan mediator lipid. Faktor inflamasi, koagulasi dan gangguan fibrinolisis memegang peran penting dalam patofisiologi sepsis. Meskipun manifestasi klinisnya sama, proses molecular dan seluler untuk menimbulkan respons sepsis tergantung mikroorganisme penyebab, sedangkan tahapan-tahapan pada respons sepsis sama dan tidak tergantung penyebab. Respons inflamasi terhadap bakteri gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS), suatu endotoksin dari dinding sel yang dilepaskan pada saat lisis, yang kemudian mengaktifasi sel imun non spesifik (innate immunity) yang didominasi oleh sel fagosit mononuklear. LPS terikat pada protein pengikat LPS saat di sirkulasi12,14,16 Kompleks ini mengikat reseptor CD4 makrofag dan monosit yang bersirkulasi. Kompleks lipopolisakarida berinteraksi dengan kelompok molekul yang disebut toll like receptor (TLR). Reseptor TLR menterjemahkan sinyal ke dalam sel dan terjadi aktifasi regulasi protein (nuclear factor kappa β /NFkB). Organisme gram positif, jamur dan virus memulai respons inflamasi dengan pelepasan eksotoksin / superantigen dan komponen antigen sel. Eksotoksin bakteri gram positif juga dapat merangsang proses yang sama. Molekul TLR2 leukosit



berperan terhadap pengenalan bakteri gram positif dan TLR4 untuk pengenalan endotoksin bakteri gram negatif. Sitokin proinflamasi primer yang diproduksi adalah tumour necrosis factor (TNF) α, interleukin (IL)1, 6, 8, 12 dan interferon (IFN) γ. Peningkatan IL-6 dan IL-8 mencapai kadar puncak 2 jam setelah masuknya endotoksin. Sitokin ini dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau tidak langsung melalui mediator sekunder (nitricoxide, tromboksan, leukotrien, platelet activating factor (PAF), prostaglandin), dan komplemen. Mediator proinflamasi ini mengaktifasi berbagai tipe sel, memulai kaskade sepsis dan menghasilkan kerusakan endotel Imunoglobulin pertama yang dibentuk fetus sebagai respons infeksi bakteri intrauterin adalah Ig M dan Ig A. Ig M dibentuk pada usia kehamilan 10 minggu yang kadarnya rendah saat lahir dan meningkat saat terpapar infeksi selama kehamilan. Peningkatan kadar IgM merupakan indikasi adanya infeksi fetal. Ada 3 mekanisme terjadinya infeksi neonatus yaitu saat bayi dalam kandungan / pranatal, saat persalinan / intranatal, atau setelah lahir / pascanatal.12,15,16



Gambar 2.1 Interaksi faktor inisiasi dan mediator proinflamasi host (+) dan antiinflamasi (-) pada infeksi dan proses terjadinya SIRS dan syok sepsis16



Paparan infeksi pranatal terjadi secara hematogen dari ibu yang menderita penyakit



tertentu,



antara



lain



infeksi



virus



atau



parasit



seperti



Toxoplasma,Rubella, Cytomegalovirus, Herpes (infeksi TORCH), ditansmisikan secara hematogen melewati plasental ke fetus. Infeksi transplasenta dapat terjadi setiap waktu selama kehamilan. Infeksi dapat menyebabkan aborsi spontan lahir mati, penyakit akut selama masa neonatal atau infeksi persisten dengan sekuele. Infeksi bakteri lebih sering di dapat saat intranatal atau pascanatal. Selama dalam kandungan janin terlindung dari bakteri ibu karena adanya cairan dan lapisan amnion. Bila terjadi kerusakan lapisan amnion, janin berisiko menderita infeksi melalui amnionitis.14,17 Neonatus terinfeksi saat persalinan dapat disebabkan oleh aspirasi cairan amnion yang mengandung lekosit maternal dan debris seluler mikroorganisme, berakibat pneumonia. Paparan bayi terhadap bakteri terjadi pertama kali saat ketuban pecah atau dapat pula saat bayi melalui jalan lahir. Pada saat ketuban pecah, bakteri dari vagina akan menjalar ke atas sehingga kemungkinan infeksi dapat terjadi pada janin (infeksi transmisi vertikal).12,14 Paparan infeksi yang terjadi saat kehamilan, proses persalinan dimasukkan ke dalam kelompok infeksi paparan dini (early onset of neonatal sepsis) dengan gejala klinis sepsis, terlihat dalam 3-7 hari pertama setelah lahir. Infeksi yang terjadi setelah proses kelahiran biasanya berasal dari lingkungan sekitarnya.



Bakteri masuk ke dalam tubuh melalui udara pernapasan, saluran cerna, atau melalui kulit yang terinfeksi. Bentuk sepsis semacam ini dikenal dengan sepsis paparan lambat (late onset of neonatal sepsis). Selain perbedaan dalam waktu paparan kuman, kedua bentuk infeksi ini (early onset dan late onset) sering berbeda dalam jenis kuman penyebab infeksi. Walaupun demikian patogenesis, gejala klinik, dan tata laksana dari kedua bentuk sepsis tersebut tidak banyak berbeda.13,14



Gambar 2.2 Patofisiologi Sepsis Neonatorum13