Siska Hidayanti - LK CHF [PDF]

Citation preview

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Tanggal Pengkajian



: 19 Oktober 2021



Jam Pengkajian



: 16.00 WIB



Sumber



: Keluarga pasien, pemeriksaan fisik dan observasi pasien, observasi list pasien.



Kesadaran



: Somnolen



A. Nama Umur



: Ny. J



Jenis Kelamin



: perempuan



Alamat



: Alam Barajo , Jambi



B. Pengkajian Primer 1. Airway



: Tidak terdapat sumbatan jalan napas, tidak terdengar adanya suara napas tambahan.



2. Breating



: Klien terlihat sesak, klien menggunakan otot bantu pernapasan, respirasi rate 26 x/I, pasien tidak terpasang ventilator, pasien diberikan terapi oksigen menggunakan NRM 10 l/i.



3. Circulation



: Tidak terdapat pendarahan, nadi 66x/I, CRT > 2 detik, akral teraba dingin.



4. Disability



: Kesadaran pasien somnolen dengan GCS = 8 (E3 V3 M5), pupil Isokor.



5. Exposure



: Suhu tubuh klien 33,4oC, akral teraba hangat.



6. Foley Chateter



: Pasien terpasang cateter terpasang kateter, urin berwarna kuning gelap dengan jumlah urin 100 cc



7. Gastric Tube



: Klien tidak tepasang NGT,



8. Heart Monitor



: Klien terpasang heart monitor



9. Image



: Rontgen Thorak dengan hasil kardiomegali dan oedem pulmo.



C. Pengkajian Sekunder a. Riwayat Keperawatan 1) Keluhan Utama



: Pasien datang diantar oleh keluarga dengan kelihatan bengkak diwajah sejak 2 hari SMRS, keluarga mengatakan pasien sesak dan sulit tidur, pasien merasakan gatal diseluruh badan sejak 2 minggu yang lalu.



2) Riwayat Penyakit Saat Ini



: Keluarga mengatakan klien sulit tidur dan sesak napas, gatal diseluruh badan sejak 2 minggu yang lalu, klien sempat jatuh dari tempat tidur setinggi 50 cm.



3) Riwayat Penyakit Masa Lalu : Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak 1 tahun yang lalu, namun klien belum pernah dirawat. 4) Riwayat Penyakit Keluarga



: Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama.



5) Keadaan Umum Pasien



: Kesadaran klien menurun dengan GCS 11 (somnolen) Klien terlihat pucat, klien terpasang IV Cateter, Urine Cateter, dan terapi oksigen NRM 10 l/i.



b. Pemeriksaan Fisik 1) Tanda-Tanda Vital



: TD: 154/46 mmhg RR: 26 x/I



2) Kepala



N: 66 S : 36,40C



: Bentuk kepala pasien simetris dan terdapat hematom atau memar di wajah sebelah kiri, terdapat benjolan di kepala kiri.



Rambut



: Persebaran rambut merata, rambut terdapat uban, rambut terlihat berminyak.



Kulit Kepala



: Tampak bersih, lembab tidak terdapat lesi,



Tulang



: Tidak terdapat fraktur pada tulang kepala.



3) Leher



: Pembengkakan thyroid (-), tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat nyeri tekan, peningkatan JVP (+)



4) Dada



: Inspeksi : tidak terdapat lesi,terlihat turgor kulit sangat kering dan



terdapat bekas garukan, pergerakan dinding dada tidak simetris, klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan, Palpasi: tidak teraba krepitasi, tidak terdapat bejolan, tidak terdapat nyeri tekan. Perkusi: suara perkusi redup diseluruh lapang paru. Auskultasi: tidak terdengar suara tambahan di paru kanan dan kiri. 5) Abdomen



: Inspeksi : abdomen simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembesaran, tidak terlihat acites. Auskultasi: bising usus (+) 20 x/i. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen



6) Genetalia Perineum



: Klien terpasang urine cateter : Tidak terdapat lesi, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat adanya tanda-tanda infeksi.



7) Ekstremitas Atas



: Terdapat Oedem derajat 2 , terpasang IV Cateter di tangan sebelah kanan yang kemudian dipindahkan ke tangan kiri, kekuatan otot 2



Ekstremitas Bawah



2.



: Terdapat oedem perifer, terlihat kulit kaki menghitam pada kaki sebelah kiri akibat dari gatal, kekuatan otot 2



2, turgor kulit



terlihat jelek dan keriput-keriput. 8) Status Neurologis



: Klien mengalami penurunan kesadaran dan antivitas dibantu total.



c. Pemeriksaan Penunjang 1) Data Bed Side Monitor -



Hr



: 66 x/i.



-



Tekanan Arteri



: 154/46 mmHg



-



Respirasi



: 26 x/I



-



Gambaran Ekg



: Tidak terkaji



-



CVP



: klien tidak terpasang CVP



-



Spo2



: 99 %



2) Pemeriksaan Laboratorium Nama Test Faal hati



Hasil



Nilai Normal



Keterangan



-



Protein total



5,6



6,4 – 8,4



Rendah



-



Albumin



2,5



3,5 – 5,0



Rendah



-



Globulin



3,4



3,0 – 3,6



Normal



-



Bilirubin total



18,6