Sistem Penomoran Rekam Medis [PDF]

Citation preview

SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIS A. PENGERTIAN SISTEM PENOMORAN “Salah satu sistem dari penyelenggaraan RM dimana semua pasien yg datang ke instansi pelayanan kesehatan diberikan suatu nomor Rekam Medis (No.RM) yg berfungsi sebagai salah satu identitas pasien“. Rekam Medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admission number). Dahulu berbagai rumah sakit menyimpan rekam medis berdasarkan : nama pasien, nomor keluar atau kode diagnose. Penyimpanan secara alphabets menurut nama-nama pasien agak lebih sulit dan memungkinkan terjadinya kesalahan-kesalahan dibandingkan dengan penyimpanan berdasarkan nomor. Penggunaan nomor keluar (discharge number) dan nomor kode diagnose (diagnostic kode number). Umumnya ternyata tidak memuaskan karena rekam medis lain-lain/register sangat memerlukan nomor pasien masuk (admission number). Jika kartu pasien indeks hilang, nomor masuknya dapat diperoleh dari salah satu catatan, dengan mengetahui nama dan tanggal masuknya. Tetapi jika menggunakan nomor keluar kartu indeks tidak dapat menolong untuk menemukan nomor keluar, sehingga lokasi rekam medisnya sukar diketahui. Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata-cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis mempunyai beberapa kegunaan dan tujuan yaitu, sebagai identifikasi dari pasien, petunjuk pemilik folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan, Registrasi pasien (Pada waktu admission), untuk pedoman dalam tata-cara penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis, dan sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah disimpan di filing. Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus memberikan nomor rekam medis dan mencatatnya kedalam beberapa formulir rekam medis yaitu, Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), formulir data dasar pasien, formulir masuk keluar, buku register pendaftaran pasien. “Sistem apapun yang dipakai untuk Rekam Medis yang baru harus berdasarkan nomor yang di urut secara kronologis dan nomor tersebut digunakan oleh unit/bagian di RS/pelayanan kesehatan yang bersangkutan”.



B. SISTEM PEMBERIAN NOMOR 1. Pemberian nomor cara seri Pemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapat nomor yang baru. Pada sistem ini, KIB dan KIUP tidak diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor rekam medis. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas mudah mengerjakan. Sedangkan kerugiannya yaitu, membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam medis lama, informasi pelayanan klinis menjadi tidak berkesinambungan, dan banyak menggunakan formulir.



2. Pemberian nomor cara unit Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering System (UNS) adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas, dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka dokumen rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu folder dibawah satu nomor. Kelebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder. Dengan demikian maka KIUP sebagai indeks utama pasien yang disimpan ditempat pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien akan sangat diperlukan. Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding cara SNS. Tapi kekurangan ini dapat diatasi dengan cara membuat dua loket yaitu loket untuk pasien baru dan pasien lama. Untuk loket pasien lama dibedakan menjadi dua lagi, yaitu untuk pasien lama yang membawa KIB dan pasien lama yang tidak membawa KIB. 3. Pemberian nomor cara seri unit Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal Serial Unit Numbering System (SUNS) adalah suatu sistem pemberian nomor dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan nomor baru dengan dokumen rekam medis baru. Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan nomor rekam medis pada dokumen rekam medis tersebut dicari di KIUP untuk memastikan pasien tersebut pernah berkunjung atau tidak. Bila ditemukan dalam KIUP berarti pasien tersebut pernah berkunjung dan memiliki dokumen rekam medis lama. Selanjutnya dokumen rekam medis lama dicari di filing, setelah ditemukan dokumen rekam medis baru dan lama dijadikan satu, dan yang menjadi patokan nomor rekam medis adalah nomor yang lama. Sedang nomor baru diberikan lagi ke pasien yang lain. Kelebihan sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien dianggap pasien baru. Sedangkan kekurangannya yaitu, petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan, informasi klinis menjadi tidak berkesinambungan. Sistem penomoran yang baik adalah dianjurkan sistem unit, karena memiliki kelebihan yaitu:  



 



Semua rekam medis pasien memiliki satu nomor yang tersimpan dalam satu folder. Secara tepat memberikan informasi kepada klinis dan manajemen, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah pisah dalam sistem seri. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis, untuk disimpan ke nomor baru dalam seri unit.



Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan ruang temapat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan 25% apabila menggunkan sistem nomor unit, karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan berkas rekam medis yang makin tebal. Apabila sistim seri unit yang dipakai, dimana rekam medis selalu disimpan di tempat nomor yang terbaru, sehingga terjadi lowong pada bagian – bagian tertentu dari rak penyimpanan. Lowong ini akan terjadi apabila persentase masuk ulang tinggi (high admission rate). Dengan sistim seri rak – rak penyimpanan akan terisi secara konstan. Satu problem yang biasa timbul dalam sistim unit adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid – jilid karena seringnya penderita tersebut mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita dirawat, sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karen terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada saat jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya: Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimanan untuk dimusnahkan atau untuk microfilm, sangat gampang dalam sistim seri atau sistim seri unit. Dalm sistim seri, makin kecil nomor rekam medis, menunjukkan makin tuanya rekam medis tersebut. Dalam sistim seri unit, rekam medis yang tua dimana pemiliknya datang lagi kerumah sakit untuk berobat, tentu rekam medisnya akan disimpan dengan nomor yang lebih besar. Rekam medis yang tetap tinggal ditempatnya dalam satu jangka waktu tertentu dapat digolongkan sebagai rekam medis yang tidak aktif. Pada sistem seri rekam medis tua (yang nomo-nomor rendah) sangat mudah dipilih dari rak penyimpanannya untuk disimpan ketempat penyimpanan rekam medis yang tidak aktif. Dalam sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di rumah sakit. Untuk itu setiap pasien dapat dimasukkan kartu indeks pasien.