SK Pelayanan Laboratorium [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS WIRADESA Jl. Jend. A. Yani No. 58 Wiradesa telp.0285-4417121 Pekalongan 51152 Email: [email protected]



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WIRADESA NOMOR : 812/C/8/SK/ /VI/2016 TENTANG PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS WIRADESA PUSKESMAS WIRADESA Menimbang



: a. Bahwa dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas terdiri dari upaya kesehatan perorangan, pelayanan laboratorium dan pelayanan kefarmasian yang terkelola dengan baik dan terstandar;



b.



c.



Mengingat



Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan laboratorium dan kepuasan pelanggan ditetapkan tentang pelayanan di laboratorium Puskesmas Wiradesa;



Bahwa untuk mencapai tujuan seperti pada point a dan b perlu ditetapkan dengan surat keputusan kepala puskesmas tentang pelayanan laboratorium di Puskesmas Wiradesa.



: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Nomer 24 Tahun Penyelenggara Jaminan Kesehatan;



2011,



tentang



Badan



3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 370 / MENKES / SK / III/ 2007 tentang profesi Teknologi Laboratorium Kesehatan 4



Peraturan Menteri Kesehatan No 441/Menkes /Per/VI/2010 Tentang Laboratorium klinik



5. Peraturan Menteri Kesehatan No ???? Tahun 2011, tentang Pedoman Interprestasi Data Klinik



6



Peraturan Menteri Kesehatan No 37 Tahun 2012 tentang penyelenggaraan laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat



7. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Tentang Pusat



Kesehatan Masyarakat; 8. Peraturan Pemerintah Daerah Kabupaten Pekalongan No. 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Daerah; 9. Peraturan bupati/SK Kepala Dinas Kesehatan tentang SPM Kabupaten Pekalongan;



MEMUTUSKAN : MENETAPKAN



: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS WIRADESA



KESATU



: Dalam hal pedoman pelayanan laboratorium di Puskesmas Wiradesa meliputi standarisasi tenaga pelaksana laboratorium, penetapan jenisjenis pemeriksaan , rentang nilai, waktu laporan, pemeriksaan laboratorium, dan pengelolaan reagen di Puskesmas Wiradesa;



KEDUA



: Dalam hal pedoman pelayanan laboratorium harus dilakukan manajemen risiko untuk meningkatkan keselamatan pasien mulai identifikasi risiko, pencegahan risiko dan penanganan risiko;



KETIGA



: Dalam hal pedoman pelayanan laboratorium perlu dilakukan peningkatan dan pemantauan mutu pelaayanan laboratorium melalui Pemantauan Mutu Internal (PMI) dan Pemantauan Mutu Eksternal (PME);



KEEMPAT



: Dalam hal pedoman pelayanan leboratorium wajib dipatuhi dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas Wiradesa; Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat perubahan atau kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Wiradesa Pada tanggal 2016 KEPALA PUSKESMAS WIRADESA,



F. FERRY SUSANTO



Lampiran Nomor Tanggal



: Keputusan Kepala Puskesmas Wiradesa, : 812/C/8/SK/ /VI/2016 : Agustus 2016



PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS WIRADESA BAB I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pasal 1 Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas menyebutkan bahwa Puskesmasadalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan masyarakat dan upaya pelayanan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat setinggin-tingginya diwilayah kerjanya. Upaya pelayanan kesehatan perorangan tingkat pertama di Puskesmas meliputi layanan kesehatan dan layanan penunjang. Layanan laboratorium yang merupakan salah satu layanan penunjang berdasarkan PerMenKes No. 37 Tahun 2012 adalah sarana pelayanan kesehatan di Puskesmas yang melaksanakan pengukuran, penetapan dan pengujian terhadap bahan yang berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebaran penyakit, kondisi kesehatan, atau faktor yang berpengaruh pada kesehatan perorangan maupun masyarakat. Laboratorium Puskesmas diselenggarakan berdasarkan kondisi dan permasalahan masyarakat dengan tetap berprinsip pada pelayanan yang holistik, kompehensip dan terpadu. Puskesmas Wiradesa merupakan salah satu dari ….. puskesmas di Kabupaten Pekalongan memiliki pelayanan laboratorium. Untuk dapat melaksanakan pelayanan laboratorium yang berkualitas dan memenuhi standar diperlukan Pedoman Pelayanan B.



Laboratorium. Tujuan Pedoman 1. Tujuan Umum Terpenuhinya pelayanan laboratorium yang berkualitas, memenuhi standar dan memenuhi kepuasan pelanggan. 2. Tujuan Khusus  Sebagai pedoman dalam melakukan pelayanan Laboratorium di Puskesmas.  Sebagai pedoman dalam melakukan supervisi atau pembinaan pelayanan



C.



laboratorium di Puskesmas. Ruang Lingkup Pelayanan Laboratorium di Puskesmas meliputi pelayanan darah, urine, faeses,



serologi, pengelolaan bahan berbahaya dan limbah B3 serta Pemantauan mutu di D.



Puskesmas Wiradesa Kabupaten Pekalongan. Batasan Operasional 1. Spesimen 2. Rentang Nilai 3. Nilai Kritis 4. Pemeriksaan Urgen / cito 5. Reagen 6. Buffer stock 7. Bahan berbahaya 8. Limbah B3



9. BAB II. STANDAR KETENAGAAN A.



Kualifikasi sumber daya manusia Untuk dapat melaksanakan fungsi dan tugas pokok pelayanan laboratorium yang bermutu dilakukan oleh : - Penanggung jawab



: Dokter atau Kepala Puskesmas



- Tenaga Teknis Laboratorium : D3 Analis Kesehatan - Tenaga Non Teknis



: Minimal SMA / sederajat



Pada pemeriksaan protein urin di ruang bersalin dilakukan oleh Bidan yang mendapatkan



B.



pelatihan terbatas pada jenis pemeriksaan yang ditentukan. Distribusi ketenagaan Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan laboratorium hanya ada di Puskesmas induk sesuai dengan tempat layanan laboratorium. Sedangkan tenaga yang melakukan pemeriksaan



C.



protein urine hanya ada di ruang bersalin. Jadwal Kegiatan Jadual pelayanan laboratorium adalah : - Hari Senin s/d Kamis



: 08.00 - 13.00 WIB



- Hari Jum’at



: 08.00 - 11.30 WIB



- Hari Sabtu



: 08.00 - 12.00 WIB



Jadual pelayanan laboratorium di luar jam kerja atau 24 jam dilakukan di ruang bersalin pada jenis pemeriksaan protein urine untuk ibu bersalin.



BAB III. STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang Sesuai dengan kondisi yang ada di Puskesmas Wiradesa saat ini B. Standar Fasilitas Standar fasilitas pelayanan laboratorium di Puskesmas Wiradesa berdasarkan Permenkes No. 37 Tahun 2012 Tentang Pelayanan Laboratorium di Puskesmas, adalah sebagai berikut : 1. Perlengkapan :



a.



Meja pengambilan spesimen darah



b.



Kursi Petugas laboratorium dan kursi pasien



c.



Bak cuci



d.



Meja Pemeriksaan



e.



Lemari Pendingin



f.



Lemari Alat



g.



Rak Reagen



2. Peralatan : Diisi sesuai dengan kondisi di Puskesmas Wiradesa …… Standar Peralatan laboratorium menggunakan standar yang dikeluarkan Menteri Kesehatan melalui PerMenKes No.75 Tahun 2014 tentang Puskesmas dan PerMenKes No 37 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Laboratorium di Puskesmas. Terdapat beberapa peralatan yang harus dilakukan kalibrasi oleh pihak terkait agar nilai hasil yang sesuai dengan standar baku. Pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh petugas pengelola peralatan puskesmas secara berkala kepada pihak ke tiga. Kondisi peralatan yang dimiliki puskesmas adalah sbb : No



Peralatan



I.



Peralatan Utama



II.



Peralatan Penunjang



Jumlah



BAB IV. TATA LAKSANA UPAYA A. Alur Pelayanan



B. Jenis-jenis Pemeriksaan, Rentang Nilai Normal dan Rentang Nilai Kritis Puskesmas Wiradesa menetapkan jenis-jenis pemeriksaan sesuai dengan kebutuhan masyarakat. Jenis-jenis pemeriksaan, Rentang Nilai Normal dan Rentang Nilai Kritis adalah sebagai berikut :



No 1.



2



3



4



5 6 7



1.



2.



Jenis Pemeriksaan Haematologi a. Hemoglobin b. Hematokrit c. Leukosit d. Trombosit e. Eritrosit Serologi a. Golongan Darah b. Widal O H AH Kimia Darah a. Glukosa sewaktu b. Asam Urat c. Kholesterol Urine a. Tes Kehamilan b. Protein Mikrobiologi BTA/Ziel Neelzen Kusta HIV



Rentang Nilai Normal



Rentang nilai kritis



Lk 14 - 18 Pr 12-16 gr/dl Lk 40 - 48 Pr 37 - 43 % 4 - 11 ribu / mm 3 150 - 500 ribu / mm 3 Lk 4,5 - 5,5 Pr 4 -5 jt /mm



Lk 18; Pr < 12 > 16gr/dl



Negatif Negatif Negatif



Positif Positif Positif



75 - 150 mg /dl Lk 3,6 - 8,5 mg/dl Pr 2,3 -6,6 mg /dl s/d - 200 mg /dl



> 150 mg /dl Lk > 8,5 mg /dl Pr > 6,6 mg /dl > 200 mg /dl



> 11 ribu /mm 3 < 150 mm 3



Negatif / Positif Mg % Negatif Negatif Negatif



Positif Positif Positif



Petugas laboratorium menginterprestasi hasil pemeriksaan laboratorium , apakah termasuk dalam nilai kritis atau tidak, kemudian menyampaikan hasil kritis ke dokter atau petugas yang merujuk pasien . Petugas laboratorium yang melaporkan hasil kritis mencatat tanggal dan waktu pelaporan , nama lengkap dokter atau petugas yang dihubungi, sedangkan dokter atau petugas menuliskan hasil kritis di rekam medis pasien dengan di beri tanda



dengan garis bawah. C. Waktu Penyerahan Hasil Pemeriksaan 1. Waktu Penyerahan Hasil Pemeriksaan Reguler Puskesmas Wiradesa menetapkan batasan maksimal penyerahan hasil pemeriksaan reguler sebagai berikut : No 1.



2



3



4



Jenis Pemeriksaan Haematologi a. Hemoglobin b. Hematokrit c. Leukosit d. Trombosit e. Eritrosit Serologi a. Golongan Darah b. Widal O H AH Kimia Darah a. Glukosa sewaktu b. Asam Urat c. Kholesterol Urine



Waktu Penyerahan 20 Menit 20 Menit 20 Menit 20 Menit 20 Menit 5 Menit 30 Menit 30 Menit 30 Menit



5 Menit 5 Menit



5 6 7



2.



a. Tes Kehamilan b. Protein Mikrobiologi BTA/Ziel Neelzen Kusta HIV



5 Menit



10 Menit 10 Menit 30 Menit



Waktu Penyerahan Hasil Pemeriksaan Urgen / Cito Puskesmas Wiradesa menetapkan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium yang bersifat urgen atau cito sebagai berikut : NO



PEMERIKSAAN



WAKTU PENYAMPAIAN L (DIHITUNG DARI DITERIMA SAMPEL) Segera setelah hasil selesai, didahulukan dari pasien yang tidak urgen (cito), maksimal 30 menit



1



Kimia Darah



2



Hematologi



Segera setelah hasil selesai, didahulukan dari pasien yang tidak urgen ( cito) , maksimal 30 menit



3



Urinalisa



4



Serologi



5



BTA



Segera setelah hasil selesai, didahulukan dari pasien yang tidak urgen (CITO), maksimal 30 menit Segera setelah hasil selesai ,didahulukan dari pasien yang tidak urgen (cito) , Segera setelah hasil selesai , didahulukan dari pasien yang tidak urgen (cito), maksimal 30 menit



D. Jenis Pemeriksaan Beresiko Tinggi Puskesmas Wiradesa menetapkan jenis pemeriksaan yang mempunyai risiko tinggi sebagai berikut :



No 1



Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan BTA



2



Pemeriksaan HIV/AIDS



Nama Reagen



Jenis APD yang di gunakan Cuci tangan Jas Laboratorium Masker Sarung tangan Alas kaki tertutup Cuci tangan Jas Laboratorium Masker Sarung tangan Alas kaki tertutup



Bahwa semua pemeriksaan laboratorium yang dilakukan dipuskesmas Wiradesa yang berasal dari spesimen meliputi darah,urin ,dahak, faeses harus diperlakukan sebagai bahan infeksius yang beresiko tinggi terhadap penularan penyakit dan petugas menggunakan alat pelindung diri (jas laboratorium,masker,sarung tangan ).



BAB V. PENGELOLAAN LOGISTIK



A. Penyediaan Logistik Ketersediaan reagen dilihat dan dipantau setiap 1 bulan sekali. Penyediaan logistik di Puskesmas Wiradesa dilakukan di Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan berdasarkan usulan permintaan dari Puskesmas sacara periodik dengan melihat keadaan buffer stock masing-masing reagen maupun barang medis habis pakai.. Logistik yang diperlukan dalam pelayanan pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Wiradesa terdiri dari : 1. Reagen Reagen yang diperlukan terdiri dari reagen essensial dan non essensial. Penyediaan reagen diperhitungkan berdasarkan pada kebutuhan tiap bulan dengan menetapkan buffer stock sebagai batas minimal ketersediaan reagen. Perhitungan buffer stock reagen di Puskesmas Wiradesa dengan ketentuan 10 % dari jumlah kebutuhan bulanan masing-masing reagen. Reagen dan buffer stock untuk pemeriksaan laboratorium adalah sebagai berikut :



No



Nama Reagen



Jumlah Pemakaian Per Bulan



Buffer Stok Per Bulan



1.



Larutan HCL 0.1 N



20 ml



2 ml



2.



Larutan Antikoagulan



-



3.



Larutan Turk



-



4.



Larutan Rees Ecker /AO



-



5.



Larutan Hayem



-



6.



Kit Golongan darah



5 ml



0,5 ml



7.



Kit Widal



3 ml



0,3 ml



8.



Strip Test Glukosa



25 Strip test



3 Strip Test



9.



Strip Test Asam Urat



15 Strip Test



2 Strip Test



10.



Strip Test Kholesterol



10 Strip test



1 Strip Test



11.



Strip Test kehamilan



10



1 Strip Test



12.



Strip Test



20



2 Strip Test



13.



Ziehl Neelsen



30 ml



3 ml



14.



Kit Anti HIV



4 ml



0,4 ml



2. Bahan Medis Habis Pakai Bahan medis habis pakai yang diperlukan dalam pelayanan laboratorium adalah sebagai berikut :  Kapas Alkohol  Spuit 3 ml  Tabung EDTA  Deck glass  Kaca Obyek  Spiritus



 Pipet Kapiler B. Pelabelan Reagen Untuk mencegah kesalahan dalam pengambilan reagen pemeriksaan laboratorium, Puskesmas Wiradesa melakukan pelabelan reagen yang ada. Isi Label reagen paling sedikit memuat hal-hal sebagai berikut : 1. Nama Reagen 2. Tanggal penerimaan reagen 3. Tanggal kedaluwarsa C. Penyimpanan Penyimpanan reagen dilakukan dengan cara : 1. Memisahkan antara reagen kering dan basah. 2. Memisahkan dengan bahan atau barang berbahaya. 3. Menempatkan reagen di lemari pendingin sesuai ketentuan reagen tersebut. 4. Menempatkan urutan pertama berdasarkan tanggal kedaluwarsa paling dekat. D. Distribusi / Penggunaan Distribusi atau penggunaan reagen di Puskesmas Wiradesa menggunakan prinsipprinsip : 1.



FIFO (First In First Out), yaitu reagen yang pertama diterima, yang pertama digunakan.



2.



FEFO (First Expired Date First Out), yaitu reagen yang lebih cepat ED maka



yang pertama digunakan. E. Penanganan reagen kedaluwarsa Penanganan reagen kedaluwarsa di Puskesmas Wiradesa dilakukan dengan cara : 1.



Memisahkan reagen kedaluwarsa pada tempat tertentu



2.



Melaporkan kepada Kepala Puskesmas



3.



Melaporkan sekaligus menyerahkan reagen kedaluwarsa kepada Kepala Dinas Kesehatan dengan berita acara penyerahan (BAP)



BAB VI. MANAJEMEN RISIKO



Dalam proses pelayanan laboratorium di Puskesmas tentu terdapat risiko yang kemungkinan terjadi. Oleh karena itu Puskesmas Wiradesa melakukan kegiatan manajemen risiko yang ada di pelayanan laboratorium. Manajemen risiko dilakukan dengan tujuan untuk keselamatan pasien maupun petugas. Dalam melakukan manajemen risiko, semua tenaga yang melakukan pelayanan laboratorium wajib melaksanakan sesuai dengan ketentuan. Adapun kegiatan manajemen risiko yang dilakukan adalah : 1.



Mengidentifikasi risiko yang kemungkinan terjadi.



2.



Menetapkan jenis pemeriksaan yang mempunyai resiko tinggi, yaitu Pemeriksaan BTA dan Pemeriksaan HIV/AIDS.



3.



Kewajiban penggunaan Alat Pelindung Diri oleh Petugas secara bertanggung jawab. APD yang dimaksud adalah masker, Sarung tangan, jas laboratorium, alas kaki tetutup, serta melakukan cuci tangan dengan benar setiap akan melakukan pemeriksaan laboratorium.



4.



Melakukan FMEA (Faillure Methods Effective Analysis) secara berkala untuk mencegah kejadian atau insiden (KTD, KTC, KPC, dan KNC).



5.



Melaporkan kejadian atau insiden apabila terjadi dan melakukan RCA (Root Cause Analysis) sehingga dapat dilakukan intervensi dan kejadian yang sama tidak terulang lagi.



6.



Melakukan pengelolaan bahan berbahaya atau beracun dengan benar dan baik.



7.



Melakukan pengelolaan limbah B3 yang dihasilkan dalam pemeriksaan laboratorium sesuai dengan ketentuan dan SOP yang ditentukan.



BAB VII. PENGENDALIAN MUTU



A. Pemantauan mutu internal ( PMI / Internal Quality Control ) Pemantauan mutu Internal (PMI ) adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh setiaenyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat Obyek pemantauan Mutu Internal Meliputi 1. Tahap Pra- analitik a.



Persiapan pasien



b.



Penerimaan spesimen



c.



Penanganan spesimen



d.



Pengiriman spesimen



e.



Penyimpanan spesimen laboratorium secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian kesalahan atau pimen



2. Tahap analitik a.



Persiapan reagen



b.



Kalibrasi dan pemeliharaan peralatan



c.



Uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol



d.



Pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masingmasing parameter



3. Tahap Pasca analitik Adalah tahap mulai dari mencatat hasil pemeriksaan dan melakukan validasi hasil serta memberikan interprestasi hasil sampai dengan pelaporan Kegiatan pemantauan Mutu internal (PMI ) lainnya yang perlu dilakukan di Puskesmas antara lain :



1) Pembuatan alur pasien , alur pemeriksaan , cara pengambilan spesimen 2) Pembuatan SOP untuk pengambilan spesimen dan setiap jenis pemeriksaan



B. Pemantauan Mutu Eksternal ( PME ) /Eksternal Quality Control Pemantapan Mutu Eksternal adalah kegiatan yang di selenggarakan secara periodik oleh pihak lain di luar labortaorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu. Penyelenggaraan kegiatan pemantauan mutu eksternal di laksanakan oleh pihak pemerintah , swasta, atau internasional Pemantapan mutu eksternal untuk berbagai bidang pemeriksaan diselenggarakan pada berbagai tingkatan , yaitu: 1. Tingkat nasional/ tingkat pusat : Kementerian Kesehatan 2. Tingkat regional



: BBLK



3. Tingkat Propinsi / wilayah



: BBLK / BLK



C. Audit Internal Audit internal adalah kegiatan pemantauan kegiatan pelayanan laboratorium yang dilakukan oleh auditor internal berkait dengan input, proses, output maupun outcome. Pelaksanaan audit internal dilakukan secara berkala dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. BAB VIII. PENCATATAN DAN PELAPORAN Seluruh kegiatan pelayanan laboratorium Puskesmas Wiradesa dicatat dengan tertib dan konsisten oleh pelaksana pelayanan laboratorium. Pencatatan dilakukan dengan menggunakan : 1. Buku Register laboratorium 2. Buku Pengadaan, penerimaan, penyimpanan, dan penggunaan reagen 3. Form Jadual pemeriksaan peralatan 4. Form permintaan pemeriksaan laboratorium 5. Form hasil pemeriksaan laboratorium 6. Form rujukan laboratorium Pelaporan kegiatan pelayanan laboratorium dilakukan secara berjenjang oleh tenaga laboratorium kepada PJ UKP, Kefarmasian dan Laboratorium. Kemudian melaporkan kepada Kepala Puskesmas. Pelaksanaan pelaporan dilakukan secara berkala. BAB IX. PENUTUP Demikian pedoman pelayanan leboratorium Puskesmas Wiradesa Kabupaten Pekalongan ini dibuat dan disusun agar dapat menjadi pedoman pelayanan di Puskesmas. Pedoman ini akan dilakukan peninjauan kembali secara periodik dan apabila perlu maka akan dilakukan perbaikan



sesuai dengan hasil analisis.



Mengetahui Kepala Puskesmas Wiradesa



dr. Ferry Susanto NIP. 19780214 200712 1 006