SK Penyelenggaraan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS CIKEUSIK



Jl. Alun-alun Selatan No 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos 42286



SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK NOMOR : 800/



/SK/CKS -UKP/I/2022



TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK



Menimbang



:



a. bahwa



untuk



meningkatkan



mutu



pelayanan



yang terpadu dan terintegrasi di Puskesmas, diperlukan pengaturan tentang Penyelenggaraan Rekam Medis; b. bahwa pengaturan Penyelenggaraan Rekam Medis lanjut dikelola sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan, serta kebutuhan program di bidang pelayanan kesehatan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan



sebagaimana dimaksud



dalam huruf a, huruf b, dan untuk melaksanakan ketentuan mengenai



Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut di UPT



Puskesmas Cikeusik perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;



Mengingat



:



1. Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan 4. Peraturan Pemerintah nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan; 5. Peraturan



Menteri



Kesehatan



nomor



269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019. Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;



6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cikeusik nomor



tentang Pelayanan UPT



Puskesmas Cikeusik di Masa Pandemi Covid 19; MEMUTUSKAN : Menetapkan



: SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS;



KESATU



: Lampiran Surat Keputusan tentang Penyelenggaraan Rekam Medis menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;



KEDUA



: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di



: Cikeusik



Pada Tanggal



:



September 2022



KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK



ALIK WAHYUDI, S.KEP. NERS



Lampiran 1



:



Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cikeusik



Nomor



:



800/



/SK/CKS-UKP/I/2022



Tentang



:



Penyelenggaraan Rekam Medis



STANDAR RUJUKAN DI UPT PUSKESMAS CIKEUSIK 1. Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkem bangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting . Agar informasi ini b erguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka rekam medis harus ter sedia selama asuhan pasien dan saat setiap di butuhkan, serta di jaga untuk mencatat per kembangan terkini dari kondisi pasien. 2. Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik. Rekam medis elektronik adal ah rekam medis yang di buat dan di simpan dalam bentuk digital 3. Perlu di lakukan standarisasi kode diagnose, kode prosedur / tindakan , simbol dan singk atan yang di gunakan dan tidak boleh di gunakan, serta dimonitor pelaksaannya untuk mencegah kesalalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta dapat mendukung pengumpulan dan analisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar lok al dan nasiaonal . 4. Dokter , perawat , bidan , dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama – sama menye pakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaks anaan asuhan pasien. 5. Penyelenggarakan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sa mpai pasien pulang , dirujuk atau meninggal , meliputi kegiatan : a. Registrasi pasien b. Pendistribusian rekam medis c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis d. Pengolahan data dan pengkodean e. Klaim pembiayaan f. Penyimpanan rekam medis g. Penjaminan mutu h. Pelepasan informasi i. Pemusnahan rekam medis 6. Efek obat, efek samping obat ,dan kejadian alergi di dokumentasi dalam rekam medis 7. Jika di jumpai adanya riwayat alergi obat, maka riwayat alergi tersebut harus di dokume ntasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis. 8. Rekam medis diisi oleh setiap Dokter , Dokter gigi , dan /atau tenaga kesehatan yang me laksanakan pelayanan kesehatan perseorangan . 9. Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi dan /atau tenaga kesehatan dal am satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis di buat secara terintegrasi.



10. Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan berurutan sesuai waktu pelayanan 11. Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis , dokter, dokter gigi dan /ata u tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret 1 garis tanpa m enghilangkan catatan yang di betulkan 12. Isi rekam medis rawat jalan, paling sedikit meliputi: -



Identitas Pasien



-



Tanggal dan waktu



-



Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit



-



Penyakit



-



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik



-



Diagnosis



-



Rencana penatalaksanaan



-



Pengobatan dan/atau tindakan



-



Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien



-



Persetujuan dan penolakan tindakan jika di perlukan



-



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik



-



Nama dan tanda tangan dokter , dokter dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan



13. Rekam medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan: -



Identitas pasien



-



Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan



-



Identitas pengantar pasien



-



Tanggal dan waktu



-



Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dari riwayat penyakit



-



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik



-



Diagnosis



-



Rencana penatalaksanaan



-



Pengobatan dan/ atau tindakan



-



Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat



-



Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberi kan pelayanan kesehatan



-



Sarana transportasi yang di gunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pe layanan kesehatan lain



-



Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien



14. Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis dan data serta informasilainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis dan data derta informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang udangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hokum, pendidika n dan peneliatian



15. Kebijakan tentang penyimpanan ( retensi ) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan d an keamanan informasi. Berkas rekam medis data dan informasi dapat di musnahkan set elah melampui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan, kecuali ringk asan pulang persetujuan tindakan medis



Ditetapkan di : Cikeusik Pada tanggal :



September 2022



KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK,



ALIK WAHYUDI, S.KEP. NERS



STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI UPT PUSKESMAS CIKEUSIK BERDASARKAN ICD 10



DIAGNOSA PENYAKIT INFEKSI PADA USUS 1 2 3 4 5 6 PENYAKIT TUBERKULOSISS 1 2 3 4 PENYAKIT AKIBAT BAKTERI 1 2 3 4 5 6 INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL 1 2 3 4 PENYAKIT AKIBAT VIRUS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PENYAKIT AKIBAT JAMUR 1 2 3 PENYAKIT AKIBAT PROTOZOA 1 2 3 PENYAKIT AKIBAT CACING 1 2 3 PEDIKULOSIS



A00 A01 A03 A06 A08 A09



Kolera Demam Typoid dan Paratipoid Shigellosis/Disentri Amoebiosis Infeksi Usus Lain Diare dan Gastroenteritis



333 A15 A16 A18



TB Anak (PKTB) TB Paru BTA + TB Paru Klinis (Rontgen +) TB selain Paru (Extra Pulmoner)



A30 A33 A35 A36 A37 A48



Kusta Tetanus Neonatorum Tatanus Difteria Batuk Rejan (Batuk 100 hari) Penyakit akibat bakteri lain



A53 A54 A59 A63



Siphilis Infeksi Gonokok (GO) Trichomoniasis Penyakit akibat hubungan seksual lain



A80 A90 A91 B00 B01 B02 B05 B19 B26 B33



Poliomielitis Akut DF (Demam Dengue) DHF (Demam Berdarah Dengue) Herpes Simplex Cacar Air (Varicella) Herpes Zoster Campak Hepatitis Virus Parotitis Penyakit akibat virus lain



B35 B37 B49



Dermatofitosis Kandidiasis Mikosis Lain



B50 B51 B53



Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum) Malaria Tertiana(P.Vivax) Malaria tanpa pemeriks Lab(M.Klinis)



B77 B79 B83



Ascariasis Trichuriasis Penyakit akibat cacing lain



1 2 NEOPLASMA MALIGNA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 NEOPLASMA BENIGNA 1 2 3 4 ANEMIA 1 2 3 4 GG ENDOKRIN, NUTRISI & METHABOLIK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF 1 2



B85 B86



Pedikulosis Scabies



111 C11 C18 C20 C22 C34 C41 C43 C50 C53 C61 C71 C73



Ca. lain Ca. Nasopharink Ca.Colon Ca. Rectum Ca. Hepar Ca. Paru Ca. Tulang Ca. kulit Ca. Payudara Ca. cervix Uteri Ca. Prostat Ca.Otak Ca. Kelenjar Tyroid



D17 D22 D34 D36



Lipoma Nevus pigmentosus Pembesaran kelenjar Tyroid Neoplasma benigna lain



D50 D62 D64 D69



Anemia Defisiensi Fe Anemia Postthamorragic akut Anemia Lainnya Purpura Exanthema



E06 E10 E11 E34 E40 E41 E42 E56 E66 E73 E88



Diabetes Militus (IDDM) Diabetes Militus (NIDDM) Gangguan Endokrin lain Kwashiorkor Marasmus Marasmus Kwashiorkor Defisiensi Vitamin Obesitas Intoleransi Laktosa Gangguan Metabolik lain



F03 F05 F20 F23 F29 F41 F45 F48 F51 F60 F79 F93 F94 F99



Dimensia Delirium Gg mental & perilaku akb penggn zat psikoaktif Skhizophrenia Gg Psikotik akut Gg Psikotik nonorganik lain Gg Kecemasan Psikosomatis Gg Neurotik Lain Gg Tidur nonorganik Gg Kepribadian Retardasi mental Gg emosi pd anak Gg fungsi sosial bermula pd anak Gg jiwa lain



G03 G40



Meningitis Epilepsi



F 19



3 4 5 6 7 8 9 10 11 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID 1 2 3 4 5 6 7 PENYAKIT PEMBULUH DARAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN 1 2 3 4 5 6 7



G43 G44 G51 G62 G80 G81 G82 G91 G92



Migraine Sindrom nyeri kepala Gg Nervus Facial (Bell's Palsy) Polyneuropati Cerebral Palsy Hemiplegi Paraplegi, Teitaplegi Hidrocephalus Penyakit lain pd susunan tulang belakang



H00 H10 H11 H16 H18 H25 H40 H50 H52 H54 H57



Hordeolum chalazion Konjungtivitis Pteregium Keratitis Gg lain pd Kornea Katarak Glaukoma Strabismus Gg Refraksi dan akomodasi Kebutaan dan penurunan Visus Penyakit mata dan Adneksia



H60 H61 H67 H70 H90 H92 H93



Otitis Eksterna Cerumen Otitis media Infeksi Mastoid (Mastoiditis) Ketulian dan pendengran menurun Otalgia Gg lain pd telinga



I10 I15 I20 I21 I50 I64 I67 I80 I84 I87 I95 I99



Hipertensi Primer Hipertensi Sekunder Angina Pectoris Infark Miokard Akut (IMA) Gagal Jantung Stroke Penyakit Cerebrovaskuler lain Phlebitis dan Thromboplebitis Hemoroid Varises Hipotensi Gg Pembuluh darah lain



J00 J01 J02 J03 J06 J18 J20



Common Cold/Nasopharyngitis Akut Sinusitis Faringitis Akut Tonsilitis Akut Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn atas Pnemonia Bronkhitis Akut Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn bawah Rhinitis akut Sinusitis Nasal Polip Peritonsiler Abces COPD (Chronic Obstruktive Pulmonal



8



J22



9 10 11 12 13



J30 J32 J33 J36 J44



14 15 16 PY RONGGA MULUT, GLANDULA SALIVARIUS & RAHANG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PENYAKIT KULIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22



J45 J46 J98



Disease) Asma Status Asmatikus Gg lain dr sistem pernapasan



K00 K01 K02 K03 K04 K05 K06 K07 K08 K09 K10 K11 K12 K13 K14



Gg perkembangan & Erupsi Gigi Gigi terbenam & Impaksi Karies Gigi Penyakit jaringan kers lain Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal Ginggivitis & penyakit periodontal Gg Gusi & Hub Alveolar tak bergigi lain Anomali Dentofacial (termasuk Maloklusi) Gg Gigi & jaringan penyangga lain Kista di rongga mulut Penyakit rahang lain Penyakit kelenjar liur Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan Penyakit bibir & Mucosa mulut lainnya Penyakit Lidah



K27 K29 K30 K35 K40 K45 K62 K65 K73 K76 K80 K81 K90 K92



Ulkus Peptikum Gastritis Dispepsia Apediksitis Hernia Inguinal Hernia Abdominal lain Penyakit pd anus & rectum Peritonitis Hepatitis Kronik Penyakit Hati lain Cholelitiasis Cholecystitis Mal Absorbsi Penyakit sistem pencernaan lain



L01 L02 L03 L08 L20 L21 L23 L24 L29 L30 L40 L42 L43 L50 L53 L60 L63 L70 L80 L88 L93 L98



Impetigo Abces Furunnkel & Karbunkel Cellulitis Infeksi Kulit & jaringan subkutan yang lain Dermatitis Atopik Dermatitis Seboroik Dermatitis Kontak Alergi Dermatitis Kontak Iritan Pruritus Dermatitis lainnya Psoriasis Ptiriasis rosea Lichen Planus Urtikaria Eritema Nail Disorder Alopesia Areata Acne/Jerawat Vitiligo Pyoderma Lipus Eritematosus Penyakit kulit lainnya



PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PENYAKIT SISTEM UROGENETAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PENYAKIT ORGAN LAKILAKI 1 2 3 4 5 PENYAKIT ORGAN WANITA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



M06 M10 M13 M15 M25 M30 M33 M47 M62 M86 M89



Rhematoid Arthritis Gout Arthritis lain Polyarthosis Gg Sendi Poliyarthritis Nodosa Dermatopolymyositis Spondylosis Gg lain pd jaringan otot Osteomyelitis Gg lain pd tulang



N02 N04 N17 N18 N20 N23 N28 N30 N34 N39



Hematuri Sindroma nefrotik Gagal Ginjal akut Gangguan Ginjal Khronik Urolithiasis Kolik Renal Gg lain pd ginjal & Ureter Cystitis Urethritis Peny Sal Kencing lain



N40 N43 N44 N45 N48



BPH (Benigna Prostate Hyperthropy) Hydrocele & Spermatocele Torsi Testis Orchitis & Epidemitis Gg lain pd Penis



N60 N61 N64 N73 N80 N81 N84 N86 N91 N92 N94 N95 N97 N99



Fibro Adenoma Mammae Gg Inflasi pd Mammae Gg Lain pd Mammae PID (Pelvic Inflamatory Diseases) Endometriosis Prolaps Polip Traktus Genital Erosi Amenorhea Menometrorargia Nyeri Organ Genetal & menstruasi Gg pd masa menopause Infertilitas Gg sistem Genitourinaria lain



O00 O04 O14 O15 O20 O21 O30 O40 O42 O44 O48



Kehamilan Ektopik Abortus Preeklamsia Eklamsia Pendarahan pd Kehamilan Hyperemesis Gravidarum Kehamilan kembar Polyhidramnion Ketuban Pecah dini (KPD) Placenta Previa Kehamilan Serotinus



12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL 1 2 3 4 5 6 KELAINAN KONGENETAL 1 2 3 SISTOMATOLOGI & TD PD SISTEM SIRKULASI & RESPIRATORIUS 1 2 3 4 5



O60 O63 O70 O71 O72 O80 O83 O84 O92 O97



Partus Prematurus Partus Lama Laserasi Perineum Trauma Obstetric Lain Pendarahan Post Partum Persalinan Tunggal Spontan Persalinan dg kesulitan Persalinan kembar Mastitis Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain



P07 P15 P21 P57 P95 P96



BBLR Trauma Lahir Asfiksia Kuning pd bayi baru lahir (Kernicterus) Lahir Mati Kondisi lain pd masa Perinatal



Q37 Q69 Q89



Bibir Sumbing Polydactily kelainan Konggenetal lain



R00 R04 R05 R06 R07



6



R09



SISTOMASTOLOGI & TD PD SISTEM PENCERNAAN & ABD 1 2 3 4 5 6 7 8



Suara Jantung Abnormal Pendarahan dr Sal Respirasi (Epistaxis) Batuk (Suspek TBC Paru) Pernafasan Abnormal Nyeri dada Simton & tanda lain pd sistem Sirkulasi & Respirasi



R10 R11 R12 R13 R14 R15 R16 R18



9



R19



SISTOMATOLOGI & TANDA PD SISTEM URINARIUS 1 2 3 4 5 6 7 GEJALA & TANDA UMUM 1 2 3 4 5 6



Nyeri Abdomen Nausea & Vomitus Nyeri Epigastrium Disfagia Meteorismus Faecal Incontinensia (Sembelit) Hepatomegali & Splenomegali Asites Simtom & tanda lain pd sistem Pencernaan & Abdomen



R30 R32 R33 R34 R35 R36 R39



Nyeri yg berhubungan dg Miksi Incontinensia Urine Retensia Urine Anuria & Oligouria Polyurina Urhetal Discharge Gejala Lain pd Sistem Urinarius



R50 R51 R53 R55 R56 R57



Demam yg tdk diketahui sebabnya Nyeri Kepala Malaise & Ftigue Syncope Kejang Syock



TRAUMA



7 8 9



1 2 3 4 5 6 LUKA AKIBAT KECELAKAAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 KERACUNAN 1 2 3 4



R60 R61 R64



Oedema Hiperhidrosis Cachexia



S09 S19 S29 S39 S49 S89



Trauma Kepala Trauma Leher Trauma dada Trauma Perut, Punggung bwh & Pelvis Trauma Anggota Gerak Atas Trauma Gerak Bawah



T00 T01 T03 T04 T07 T15 T16 T17 T18 T20 T22 T23 T24 T25 T27 T28 T31



Luka Lecet Luka Terbuka Fraktur Dislokasi Trauma multiple Benda Asing di mata Benda Asing di Telinga Benda Asing di Sal Pernapasan Benda asing di sal Makanan Luka Bakar & korosi di kepala & leher Luka Bakar di anggota bgn atas Luka Bakar di pergel tangan & tangan Luka Bakar di angg badan bgn bawah Luka Bakar di prgelangan kaki & kaki Luka Bakar & korosi di sal pernafasan Luka Bakar & korosi di organ Internal Luka Bakar & korosi lainnya



T50 T60 T62 T65



Keracunan Obat Keracunan Pestisida Keracunan Makanan Keracunan Substansi lain



Z00



Pemeriksaan umum tanpa keluhan Perlu imunisasi utk melawan kombinasi2 penyakit infeksi Status kehamilan, insidental Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan resti Skrining Antenatal Hasil dari kelahiran Bayi lahir hidup menurut tempat kelahiran Perawatan dan pemeriksaan pasca melahirkan



Z27 Z33 Z34 Z35 Z36 Z37 Z38 Z39



DAFTAR TILIK MONITORING KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN Hari/tgl No.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.



: ……………………… NOMOR REKAM MEDIS



UNIT: …………………………



Penomoran RM



Status Pembiayaan



Ada



Ada



Tdk



Tdk



Identitas lengkap Ad a



Tdk



S (anamnesa) Ada



Tdk



O (Pemeriks aan) Ad Tdk a



A (diagnosa) Ada



Tdk



46. 47. 48. 49. 50. JUMLAH TOTAL



COMPLIANCE RATE = ……%



Penanggung Jawab Rekam Medis



(Angka Kepatuhan)



…………………………………



……………… ……



………………… ……….