SK PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS PANJALU Jln Pasanggrahan No. 27 kec. Panjalu Tlp. (0265) 7510117 e-mail : [email protected]



CIAMIS



KodePos 46264



KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PANJALU NOMOR : 440/Kpts.076/Pkm.Pjl/XII/2023 TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS KEPALA UPTD PUSKESMAS PANJALU, Menimbang



: a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekammedis yang sesuai standar; b.



bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai standar perlu adanya pembatasan akses kepada petugas maupun karyasiswa, hak akses mempertimbangkan terhadap kerahasiaan dan keamanan informasi, ketentuan keabsahan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode identifikasi;



c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan keputusan



Kepala



UPTD



Puskesmas



PANJALU



tentang



ppenyelenggaraan rekam medis; Mengingat



: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran; 2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Nomor



55



Tahun



2013



Tentang



Penyelenggaraan Rekam Medis ; 4. Peraturanan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;



MEMUTUSKAN Menetapkan



:



KEPUTUSAN



KEPALA



PUSKESMAS



PANJALU



TENTANG



PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Kesatu



:



Menentukan semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di UPTD Puskesmas PANJALU mendapatkan nomor rekam medis di pelayanan pendaftaran;



Kedua



:



Ketentunan Tentang Keharusan Tiap Pasien Mempunyai Satu Rekam Medis



dan



Metode



Identifikasi



Pasien



di



UPTD



Puskesmas



PANJALU,disusun secara sistematika yang sesuai dengan nomor urut pasien;



Ketiga



:



Menentukan tenaga kesehatan yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien, sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi rekam medis sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;



Keempat



:



nformasi yang harus ada dalam rekam medisdi UPTD Puskesmas Panjalu sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;



Kelima



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya; Di tetapkan di Panjalu Pada tanggal KEPALA UPTDPUSKESMASPANJALU,



RIKI AMARDIANSYAH



LAMPIRAN



:



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANJALU



NOMOR TANGGAL TENTANG



: : :



PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS



PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS 1. Akses Rekam Medis Untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien, perlu ditentukan identifikasi terhadap tenaga kesehatan tertentu yang memiliki akses terhadap isi rekam medis pasien No



Tenaga Kesehatan di UPTD Puskesmas PANJALU



1



Petugas Rekam Medis dan yang membantu



2



Dokter yang melakukan pemeriksaan



3



Pasien / Keluarga Pasien atas seizin pasien



4



Penegak Hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku



5



Perawat yang melakukan pemeriksaan



6



Apoteker



7



Ahli Gizi



8



Analis Kesehatan



2. Isi Rekam Medis Isi rekam medis ditulis dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien. Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien. A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi rekammedis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: a. Identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesa; d. Pemeriksaan fisik dan penunjan gmedik; e. Diagnosis/masalah; f. Tindakan/pengobatan; g. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien; h. Persetujuan tindakan bila diperlukan. i. Paraf Dokter



B. Pendelegasian membuat rekammedis



Selain dokter yang membuat/mengisi rekammedis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/ mengisi rekammedis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter yang menjalankan praktik kedokteran. 3. Sistem Penyimpanan Rekam Medis 1) Rekam Medis disimpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut pendaftaran pasien. 2) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat 3) Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan kecuali persetujuan tindakan medis 4) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut. 4. Dokumentasi Rekam Medis Pasien yang terdaftar di UPTD Puskesmas PANJALU dicatat di dalam buku pendaftaran pasien sesuai nomor urut pendaftaran pasien. Mengetahui, KEPALA UPTDPUSKESMASPANJALU,



RIKI AMARDIANSYAH