SK PROGRAM Mutu PuskesmasFIX [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG DINAS KESEHATAN



UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI Jalan A. Yani Kel. Batin Tikal Kec. Tamansari Pangkalpinang 33126 Telepon (0717) 438170 Email : [email protected]



KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI NOMOR : 188.4/051/SK/ADM/UPTD.PKM-TS/I/2023 TENTANG PROGRAM MUTU UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI, Menimbang



:



a.



bahwa mutu pelayanan, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan pengendalian infeksi di UPTD. Puskesmas Tamansari perlu



ditingkatkan



untuk



memberikan



pelayanan



terbaik



bagi



masyarakat; b.



bahwa dalam upaya peningkatan mutu sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu disusun rencana program mutu yang menjadi acuan dalam peningkatan mutu;



c.



bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Tamansari tentang Program Mutu UPTD. Puskesmas.Tamansari



Mengingat



:



1.



Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;



2.



Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan;



3.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Nomor 1676);



4.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;



5.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;



6.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;



7.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;



MEMUTUSKAN Menetapkan



:



KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI TENTANG PROGRAM MUTU UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI



Pertama



:



Program mutu Puskesmas disusun sebagai kerangka acuan Program Mutu sebagaimana dalam lampiran 1 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.



Kedua



:



Program mutu sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu disusun oleh Tim Mutu bersama dengan Kepala Puskesmas, Tata Usaha, dan para penanggung jawab dan terintegrasi perencanaan puskesmas.



Ketiga



:



Program mutu sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko dan PPI



Keempat



:



Surat Keputusan ini berau sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.



:



Ditetapkan di



: Pangkalpinang,



Pada tanggal



:



Januari 2022



KEPALA UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI



ANDI SARTONO



Lampiran I



:



Nomor Tanggal Tentang



: : :



SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI 188.4/051/SK/ADM/UPTD.PKM-TS/I/2022 Januari 2022 Program Mutu Puskesmas



PROGRAM MUTU UPTD. PUSKESMAS TAMANSARI A. PENDAHULUAN Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas. Program



mutu



dan



keselamatan



pasien



merupakan



program



yang



wajib



direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti seluruh jajaran yang ada di Puskesmas Tamansari, Kepala Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab/Koordinator UKM, dan seluruh karyawan. Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2023.



B. LATAR BELAKANG a. Puskesmas Tamansari terletak di pusat Kota Pangkalpinang tepatnya di Jl A. Yani Kel Batin tikal Pangkalpinang b. Dari monitoring tahun 2022 dijumpai rujukan tamansari tidak melebihi target yang ditetapkan oleh BPJS sehingga perlu upaya untuk mempertahankan rujukan tamansari tetap sama. c. Capaian SPM pelayanan ibu hamil, bersalin bayi baru lahir mencapai target 93 % hal ini menjadi perhatian khusus mengingat target SPM nasional harus 100% d. Data tenaga kesehatan yang bekerja di puskesmas diharapkan dapat mendukung kinerja Puskesmas menjadi lebih baik, sehingga perlu upaya untuk meningkatkan pengelolaan data pegawai Puskesmas Tamansari Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu di Puskesmas Tamansari adalah: I.



Pelayanan rujukan peserta BPJS



II.



Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak



III.



Manajemen data SDM Puskesmas



C. TUJUAN A. Tujuan umum: meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Tamansari B. Tujuan khusus: 1. Meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien 2. Dipahaminya keinginan masyarakat akan mutu pelayanan Puskesmas Tamansari 3. Ditetapkannya program mutu dan indikator mutu puskesmas 4. Terlaksananya pengukuran indikator mutu dan analisis capaian indikator mutu 5. Terlaksananya upaya perbaikan berkesinambungan



D. PENGORGANISASIAN MUTU A. PENGORGANISASIAN :



B. Uraian tugas Tim Mutu Puskesmas (TMP) 1. Menyusun Program mutu yang mencakup mutu pelayanan, pengendalian dan pencegahan



infeksi,



sasaran



keselamatan



pasien,



keselamatan



dan



Kesehatan kerja, manajemen fasilitas dan keselamatan serta manajemen risiko 2. Melaksanakan program mutu Puskesmas yang mencakup Mutu pada masingmasing unit KMP, UKM, dan UKP 3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi program mutu pada masing-masing unit/bagian pelaksana pelayanan yang meliputi aspek KMP, UKM, dan UKP termasuk pengukuran indikator mutu 4. Melaksanakan pengukuran indikator mutu dan pelaporan eksternal indikator nasional mutu dan insiden keselamatan pasien 5. Menyelenggarakan audit internal 6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar menyusun tindak lanjut, umpan balik dan perencanaan peningkatan mutu secara berkesinambungan 7. Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan dan SOP mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas 8. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan/skill SDM secara periodik dan berkesinambungan C. Penerapan tata Kelola Mutu Puskesmas Ketua



tim



TMP



melakukan



koordinasi



mulai



dari



perencanaan,



pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim TMP bertanggung jawab terhadap Kepala Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.



Kepala Puskesmas



bersama dengan tim TMP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor



kemajuan



permasalahan.



dalam



pelaksanaan



kegiatan



dan



mengatasi



E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN No



Kegiatan Pokok



Rincian Kegiatan



1



Lokakarya



Rapat mutu penetapan indikator kinerja pokja UKM



pemilihan prioritas



UKP dan KMP, indikator mutu prioritas puskesmas



perbaikan mutu



dengan pembahasan program UKM yang tidak



dan indikator mutu



tercapai



prioritas 2



Lokakarya



Lokakarya tentang pemahaman mutu dan



pemahaman



Penggalangan komitmen Bersama dengan lintas



tentang mutu dan



sektor di TW I



keselamatan pasien 3



Rapat mutu per tri



Pembahasan capaian INM Puskesmas serta Monev



wulan



indikator mutu puskesmas, IMPP, dan SKP, indikator kinerja UKM, UKP dan KMP Pembahasan program kerja K3, Manajemeri Risiko, Manajemen fasilitas dan Keselamatan, PPI, audit internal dan keselamatan pasien



4



Rapat tinjauan



Pertemuan periodik untuk meninjau sistem



manajemen



manajemen mutu dan kinerja pelayanan/upaya puskesmas



5 6 7



Kegiatan Kaji



Melakukan analisis data capaian indikator mutu



banding



puskesmas melalui kaji banding



Diklat workshop



Peningkatan wawasan dan kompetensi PJ dalam



Akreditasi



melaksanakan tugas



Laporan insiden



Memonitoring pelaporan insiden keselamatan pasien



Keselamatan



(IKP) pada aplikasi Mutufasyankes,



Pasien



Memonitoring capaian sasaran keselamatan keselamatan pasien Menerima pelaporan insiden keselamatan pasien



8



Investigasi dan



Melakukan Investigasi sederhana pada kejadian KTC,



tindak lanjut



KNC,atau KPC



terhadap kejadian



Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel,



insiden



KTD



keselamatan



Melakukan analisis kejadian KTD dan Sentinel



pasien 9



Pertemuan



Melaksanakan identifikasi risiko



penyusunan



Melakukan analisis risiko



register risiko



Menyusun rencana tindak lanjut



10



Penyusunan



Menyusun FMEA dan mensosialisasikan kepada



FMEA untuk



seluruh pegawai puskesmas khusus pelayanan



proses kritis yang berisiko tinggi 11



Penyusunan



Terlaksananya program PPI dan monev PPI setiap



program PPI



bulan



Puskesmas



F.



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN: 1. Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengikuti siklus monev PDCA dan peningkatan mutu secara berkesinambungan 2. Melakukan rapat koordinasi 3. Melakukan pelathan online yang berhubungan dengan akreditasi 4. Melakukan Kaji banding guna Menyusun PPS



G.



SASARAN a. Terlaksananya workshop untuk peningkatan pemahaman dan komitmen karyawan terhadap mutu dan keselamatan pasien yang dihadiri oleh seluruh karyawan puskesmas b. Terlaksananya kegiatan monev mutu agar diperoleh analisis masalah dan rencana tindak lanjut serta masukan untuk perbaikan dari masyarakat c. Terlaksananya penilaian kinerja baik pokja Admen, UKP, dan UKM melalui audit internal d. Terlaksananya kegiatan monev manajemen puskesmas agar diperoleh perbaikan mutu manajemen e. Terlaksananya kegiatan kaji banding bagi petugas agar diperoleh perbaikan mutu puskesmas f.



Terlaksananya kegiatan peningkatan mutu secara berkesinambungan bagi penyelenggaran UKM



g. Terlaksananya monev mutu pelayanan klinis melalui pengukuran indikator semua unit pelayanan h. Terlaksananya kegiatan register risiko pada masing-masing pokja KMP, UKM dan UKP serta menentukan FMEA i.



Tercapainya sasaran keselamatan pasien



j.



Terlaksananya laporan insiden keselamatan pasien di puskesmas



k. Terlaksananya diklat Mutu bagi penanggung jawab agar dapat memahami tugas yang diberikan l.



Terlaksananya program K3 puskesmas Tamansari



m. Terlaksananya manajemen fasilitas keselamatan puskesmas Tamansari n. Terlaksananya program PPI di Puskesmas Tamansari



H. No



MATRIK KEGIATAN, SASARAN & CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Kegiatan Pokok Pemilihan prioritas perbaikan mutu dan indikator mutu puskesmas



Rincian kegiatan Rapat mutu penetapan indikator kinerja pokja UKM UKP KMP , indikator mutu prioritas puskesmas serta penetuan indikator SKP



Sasaran (target yang harus dicapai) a. Seluruh penanggung Jawab dan koordinator mutu b. Disepakatinya indikator mutu puskesmas tahun 2023



Cara melaksanakan kegiatan Rapat tim mutu dan PJ pokja



PJ



Pelaksana



Kepala Puskesmas



PJ mutu



2



Workshop pemahaman Mutu



Sosialisasi indikator mutu serta pemahaman mutu puskesmas



Seluruh karyawan berkomitmen untuk peningkatan mutu dan keselamatan



Lokakarya mini penggalangan komitmen



Kepala Puskesmas



Penanggun g jawab Admen



3



Rapat Mutu tri wulan



Pembahasan capaian Indikator mutu dan Program kerja tim mutu’



a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



PJ INM Koordinator tim K3 koordinator tim MFK Koordinator tim Manris Koordinator tim Audit Internal Koordinator tim PPI Koordinator tim PPN Koordinator UKP, Koordinator UKM Koordinator KMP



Dokumentasi, Undangan , dan Notulensi serta daftar hadir



Kepala Puskesmas



PJ mutu



Pertemuan periodik untuk meninjau sistem



Seluruh Penanggung Jawab dan Koordinator mutu serta PJ upaya



Dokumentasi, Undangan , dan Notulensi serta daftar hadir



Kepala Puskesmas



PJ mutu



1



4



Rapat Tinjauan Manajemen



Lampirkan lembar monev beserta PDCA



Biaya



Sumber biaya



BOK



manajemen mutu dan kinerja pelayanan/upaya di puskesmas



Pembahasan PKP dalam kurun waktu 6 bulan berjalan



Rekomendasi perbaikan masing manajemen



5.



Kaji Banding



Melakukan analisis data capaian indikator mutu melalui kaji banding



Perwakilan pegawai puskesmas untuk kaji banding



Kaji banding ke Puskesmas luar kota yang memiliki program atau fasilitas yang lebih baik



Kepala Puskesmas



PJ Admen



6



Diklat workshop akreditasi



Peningkatan wawasan dan kompetensi PJ dalam melaksanakan tugas



Judul Workshop yang diikuti:



Workshop Online via Zoom



Ketua Mutu



PJ terkait



Untuk KTD dan sentinel pelaporan secara bulanan dalam web mutufasyankes.kemkes.go .id



Ketua Mutu



PJ KP



1. Workshop Audit Internal 2. Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien 3. Workshop Manajemen Puskesmas



7



8



Laporan Insiden Keselamatan Pasien



Investigasi dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien



Pelaporan insiden keselamatan pasien



Tindak lanjut laporan IKP



Jenis IKP antara lain KTC, KNC, KTD dan Sentinel



Pelaporan IKP diurut berdasarkan penilaian risiko hijau, biru, kuning dan merah



Pelaporan IKP tingkat Puskesmas berlaku SOP pelaporan IKP Investigasi IKP tingkat PJ KP puskesmas berdasarkan grading risiko hijau dan biru Sedangkan investigasi IKP grading kuning dan merah



Tim KP Puskesmas



9



Penyusunan Register Risiko



10



Penyusunan FMEA



11



Penyusunan Program PPI



Register Risiko Puskesmas meliputi UKP UKM dan Manajemen FMEA untuk kajian pelayanan risiko tinggi Tersusunanya program dan ICRA PPI



Pokja UKP, UKM dan ADMEN



ditindaklanjuti dan dilaporkan Ke web mutufasyankes.kemkes.go .id Lokakarya penyusunan register risiko



PJ manris



Tim Manris Puskesmas



Tim Manris dan unit terpilih Tim Mutu Puskesmas



Seluruh unit pelayanan



Lokakarya penyusunan FMEA



PJ Manris



ICRA PPI meliputi ICRA



Lokakarya pembahasan Program PPI



PJ PPI



pelayanan dan ICRA Konstruksi



I.



JADWAL KEGIATAN 2022 No



Kegiatan



Nov



2023



Des



Jan



X



X



Feb



1



Pemilihan prioritas perbaikan mutu dan indikator mutu Puskesmas



2



Workshop pemahaman mutu Puskesmas



3



Rapat Peningkatan Mutu Puskesmas



4



Rapat Tinjauan Manajemen



5



Kaji Banding



6



Diklat Workshop Akreditasi



7



Laporan IKP



8



Investigasi IKP



9



Penyusunan Register Risiko



X



10



Penyusunan FMEA



X



11



Program PPI



J.



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Ags



Sep



Okt



Nov



Des



X



X



X



X



X



X X



X



X



X



X



X



X



X



X



X



Menyesuaikan



PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan



X



X



X



X



X



X



X



Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua tim mutu Dilakukan pelaporan semester dan tahunan hasil pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien kepada Dinas Kesehatan Kota Pangkalpinang