SK Tata Naskah 2023 [PDF]

Citation preview

-1-



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.085376769002 E-mail:[email protected].



KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK NOMOR : SK/PKM.PE/002/2023 TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



-2Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan efektivitas administrasi



di lingkungan UPT Puskesmas diperlukan



pedoman tata naskah. b. Bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2023 dan Surat Edaran Bupati Indragiri Hilir Nomor 060/ORG/474.32 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah sudah tidak sesuai dengan perkembangan organisasi, peraturan perundangundangan, dan perkembangan teknologi komunikasi dan informasi, sehingga perlu diganti; c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas maka perlu



menetapkan



Surat



Keputusan



Plt,



Kepala



UPT



Puskesmas Pengalihan Enok tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan UPT Puskesmas Pengalihan Enok; Mengingat



: 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2023 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; 3. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian Kesehatan; 5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/377/2016 Tentang Pola Klasifikasi Arsip dan Kode Unit Pengolah dilingkungan Kementrian Kesehatan. 6. Surat Edaran Bupati Indragiri Hilir Nomor 060/ORG/474.32 tentang Tata Naskah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir; 7. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), Jakarta, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2017; 8. Surat Edaran Sekretaris Daerah Kabupaten Indragiri Hilir Nomor 065/ORTALA-TL/34-49 tentang Penegasan Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2010 Mengenai Penggunaan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir;



MEMUTUSKAN



-3Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK. Kesatu



: Tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Pengalihan Enok sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.



Kedua



: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di Pengalihan Enok



Pada tanggal 31 Maret 2023



Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,



Baihaqi, SKM, M.Kes Pembina / IVa NIP.19680921 199003 1 003



LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK NOMOR : SK/PKM.PE/002 TANGGAL : 02 JANUARI 2023 BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DOKUMEN AKREDITASI UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK A. PENETAPAN NASKAH DOKUMEN SECARA UMUM 1. Ketentuan Kertas a. Dokumen menggunakan kertas A4 putih 70 gram ( 210 x 297 mm ). 2. Sarana Administrasi dan komunikasi adalah sebagai berikut: a. Penggunaan jenis huruf Arial dengan ukuran 1) 12 untuk penulisan naskah 2) 11 untuk penulisan tabel 3) 12 untuk judul naskah



-44) Judul naskah ditulis tebal (Bold) dengan huruf kapital b. Penggunaan spasi 1 atau 1,5 dan teks ditulis rata kiri kanan c. Penggunaan margin : 1) Atas



: 2 cm



2) Kiri



: 3 cm



3) Bawah



: 2,5 cm



4) Kanan



: 2 cm



d. Penomoran halaman selain SOP ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan dicantumkan secara simetris di tengah atas kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman. e. Penggunaan tinta untuk naskah dinas 1) Tinta yang digunakan adalah berwarna hitam. 2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua. 3) Tinta stempel yang digunakan adalah ungu tua dan dibubuhkan sebelah kiri tanda tangan. f. Penggunaan Warna Map Untuk Dokumen 1) Undang-undang



: Merah



2) Peraturan/Keputusan Menteri/Setara Menteri



: Merah Muda



3) Peraturan Gubernur / Bupati



: Biru



4) SK Dinas Kesehatan



: Kuning



5) Buku Pedoman dari Dinas Kesehatan/Menkes : Kuning 6) SK Puskesmas



: Oranye



7) Dokumen Internal Puskesmas



: Oranye



3. Penetapan Penomoran Dokumen Penomoran dokumen :KodeKlasifikasi/PKM.PE/NomorSurat/Tahun 4. Penetapan Sampul Depan Dokumen 1. SOP memiliki 3 kolom untuk : Nomor, Nomor Revisi, Tanggal Terbit. Halaman 2. SK memiliki 2 kolom untuk : Nomor dan Berlaku Tanggal. 3. Dokumen lain tidak memiliki kolom.



-5-



-6-



JUDUL DOKUMEN



Nomor



:



Revisi Ke



:



Berlaku Tanggal :



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK Jl. Negara Nomor 01 Desa Pengalihan Kecamatan Enok 29272 Hp.085376769002 E-mail:[email protected].



-7B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 Email:[email protected].



KEPUTUSAN Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK NOMOR : SK/PKM.PE/NomorSurat/2023 TENTANG …………………………………………………………………………………….. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………………; b. bahwa………………………………………………………………; c. dan seterusnya; Mengingat



: 1. Undang-undang…….…………………….………………………….; 2. Peraturan Pemerintah …………………….. …………………………; 3. Dan seterusnya;



MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN Plt. KEPALA PUSKESMAS TENTANG Kesatu



: …………………………………………………………………………....



Kedua



: ……………………………………………………………………………



Ketiga



: dan seterusnya.



Keempat



: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di Pengalihan Enok pada tanggal………………… Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,



Baihaqi, SKM, M.Kes



-8Pembina IVa NIP.19680921 199003 1 003 LAMPIRAN : KEPUTUSAN Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK NOMOR : SK/PKM.PE/…. TANGGAL : ………………………. JUDUL LAMPIRAN ISI LAMPIRAN Dan seterusnya



Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,



Baihaqi, SKM, M.Kes Pembina IVa NIP.19680921 199003 1 003



-8-



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 Email:[email protected].



RENCANA USULAN KEGIATAN UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK Tahun



No



: Upaya



Kesehatan



Kegiatan Tujuan Sasaran



Target



Penanggung Kebutuhan Mitra kerja



Sasaran



jawab



sumber



Waktu



Kebutuhan



Indikator



Sumber



pelaksanaan



Anggaan



Kineja



Pembiayaan



dana



Mengetahui Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK, Baihaqi, SKM, M.Kes Pembina IVa NIP.19680921 199003 1 003



Penanggung Jawab Program



Nama



-9-



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK Tahun No



: Upaya



Kesehatan



Kegiatan Tujuan Sasaran



Target



Penanggung



Volume



Sasaran



jawab



Kegiatan



Mengetahui Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,



Baihaqi M.Kes Pembina IVa NIP.19680921 199003 1 003



Jadwal



Rincian Pelaksanaan



Lokasi Pelaksanaan



Penanggung Jawab Program



Nama



Biaya



- 10 C. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH MANUAL MUTU Manual mutu meliputi : Kata Pengantar I.



Pendahuluan A. Latar belakang 1. Profil Organisasi 2. Kebijakan Mutu 3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasan hukum dan acuan E. Istilah dan definisi



II.



Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan: A. Persyaratan umum B. Pengendalian dokumen C. Pengendalian rekaman



III. Tanggung Jawab Manajemen : A. Komitmen manajemen B. Fokus pada sasaran/pasien C. Kebijakan mutu D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu G. Komunikasi internal IV. Tinjauan Manajemen: A. Umum B. Masukan Tinjauan Manajemen C. Luaran tinjauan V.



Manajemen Sumber Daya: A. Penyediaan sumber daya B. Manajemen sumber daya manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan kerja



VI. Penyelenggaraan Pelayanan: A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas: 1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)) 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:



-11a. Penetapan persyaratan sasaran b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran c. Komunikasi dengansasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM: a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya b. Validasi proses penyelenggaraanupaya c. Identifikasi dan mampu telusur d. Hak dan kewajibansasaran e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada) f. Manajemen risiko dankeselamatan 5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM: a. Umum b. Pemantauan dan pengukuran: 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Penilaian Kinerja Puskesmas: a) Pemantauan dan pengukuran proses b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai d. Analisis data e. Peningkatan berkelanjutan f. Tindakan korektif g. Tindakan preventif B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan): 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan 3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis: a. Proses pembelian b. Verifikasi barang yangdibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis: a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi prosespelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb) f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien



-125. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: a. Penilaian indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c. Pelaporan insiden keselamatan pasien d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen risiko 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan: 1) Umum 2) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 4) Analisis data 5) Peningkatan berkelanjutan 6) Tindakan korektif 7) Tindakan preventif VII. Penutup Lampiran (jika ada) D. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH RENCANA LIMA TAHUN PUSKESMAS Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut: Kata Pengantar Bab I. Pendahuluan A. Keadaan Umum Puskesmas B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan Bab II. Kendala dan Masalah A. Identifikasi keadaan dan masalah a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas. b. Tim mengumpulkan data: a) Data umum b) Data wilayah c) Data penduduk sasaran d) Data cakupan



-13e) Data sumber daya c. Tim melakukan analisis data d. Alternatif pemecahan masalah B. Penyusunan rencana 1) Penetapan tujuan dan sasaran 2) Penyusunan rencana a) Penetapan strategi pelaksanaan b) Penetapan kegiatan c) Pengorganisasian d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action) 1) Penjadwalan 2) Pengalokasian sumber daya 3) Pelaksanaan kegiatan 4) Penggerak pelaksanaan D. Penyusunan Pelengkap Dokumen Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan Puskesmas. Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis pelayanan Bab IV. Analisis Kinerja A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian kinerja Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara lain: 1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb. 2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb. 3) Program Kerja Pengembangan Manajemen 4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya. B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.



-14Bab VI. Pemantauan dan Penilaian Bab VII. Penutup Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas. E. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH PEDOMAN/PANDUAN Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut : a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja BAB I



Pendahuluan



BAB II



Gambaran Umum Puskesmas



BAB III



Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas



BAB IV



Struktur Organisasi Puskesmas



BAB V



Struktur Organisasi Unit Kerja



BAB VI



Uraian Jabatan



BAB VII



Tata Hubungan Kerja



BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX



Kegiatan Orientasi



BAB X



Pertemuan/ Rapat



BAB XI Pelaporan 1. Laporan Harian 2. Laporan Bulanan 3. Laporan Tahunan b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Ruang Lingkup Pelayanan D. Batasan Operasional E. Landasan Hukum BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap) BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN BAB V



LOGISTIK



-15BAB VI KESELAMATAN PASIEN BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP c. Format Panduan Pelayanan BAB I



DEFINISI



BAB II



RUANG LINGKUP



BAB III TATALAKSANA BAB IV DOKUMENTASI



-16F. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut :



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



KERANGKA ACUAN ....................................................... UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK I.



Pendahuluan



II. Latar belakang III. Tujuan A. Tujuan Umum B. Tujuan Khusus : 1. .... dst IV.Kegiatan pokok dan rincian kegiatan No



Kegiatan Pokok



Rincian Kegiatan



V. Cara melaksanakan kegiatan Kegiatan



No



Pokok



Pelaksana Program Lintas Program Terkait



Lintas Sektor Terkait



Ket



VI. Sasaran VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan No



Kegiatan



2017 Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des



VIII. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan



G. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR



-17Judul SOP No. Dokumen



: SOP/



PKM.PE/NomorSurat/Tahun SOP



No. Revisi



: 00



Tanggal Terbit : hh/bb/tt Halaman



: Nomor



halaman/total halaman Baihaqi,SKM, M.Kes NIP.19680921 199003 1 003



UPT Puskesmas Pengalihan Enok 1.



Pengertian



1. 2. dst…



2.



Tujuan



1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk 2. dst



3.



Kebijakan



4.



Referensi



5.



Prosedur/ Langkah-langkah



1. Alat dan bahan : a. b. 2. Petugas yang melaksanakan: a. 3. Langkah-langkah : a.



6.



Bagan alir (jika dibutuhkan)



7.



Hal-hal yang perlu diperhatikan (jika dibutuhkan)



-188.



Unit terkait



1. 2. Dst



9.



Dokumen terkait 1. (jika dibutuhkan) 2.



10. Rekaman historis No perubahan



Yang diubah



Isi perubahan



Tanggal mulai diberlakukan



Catatan : 1. Jika belum ada dilakukan revisi SOP ditulis 00, jika sudah dilakukan revisi maka 01 untuk revisi pertama dan seterusnya. 2. Halaman kedua dan selanjutnya dari SOP ditulis halaman di footer tengah. Contoh pada halaman kedua : 2/5 dan halaman terakhir 5/5 H. BENTUK DAN SUSUNAN DAFTAR TILIK Judul Daftar Tilik No. Kode : No. Revisi



: 00



DAFTA Tanggal Terbit : hh/bb/tt R TILIK Halaman : Nomor halaman/total halaman Baihaqi, SKM, M.Kes NIP.19680921 199003 1 003



UPT Puskesmas Pengalihan Enok Unit



:



Nama Petugas



:



Tanggal Pelaksanaan



:



No



Langkah Kegiatan



Ya



1 2 Dst Jumlah



Compliance Rate (CR) : .................% Pengalihan Enok, Ketua Pelaksana Nama I. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SURAT PERINTAH TUGAS



Tidak



Ket



-19-



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



SURAT TUGAS NOMOR : KodeKlasifikasi/PKM.PE/NomorSurat/Tahun Dasar



: MEMERINTAHKAN :



Kepada : 1. Nama



: .......................................................



Pangkat/Gol



: ………………………………………



NIP



: ……………………………………..



Jabatan



: ……………………………………...



2. Nama



: .......................................................



Pangkat/Gol



: ………………………………………



NIP



: ……………………………………..



Jabatan



: ……………………………………...



Untuk



: 1. Mengikuti………….tanggal……s.d…….di………. 2. Penugasan tersebut dilaksanakan selama …..(…) hari yang dimulai tanggal……s.d……bulan…..tahun….



3. Biaya Perjalanan Dinas ini menggunakan dana Kegiatan… 4. Selambat-lambatnya lima hari setelah kembali ke tempat menyampaikan Laporan tertulis kepada atasan langsung dan Bendaharawan Pengeluaran.



Ditetapkan di Pengalihan Enok pada tanggal…………….. Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,



Baihaqi M.Kes Pembina IVa NIP.19680921 199003 1 003



J. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SURAT PERINTAH



-20-



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



SURAT PERINTAH NOMOR : ………………… Menimbang



: a. Bahwa….. b. Bahwa……



Dasar



: 1. : 2. Memberi Perintah :



Kepada :



Untuk



Nama



:



Jabatan



: : 1. 2. 3. 4. dan seterusnya.



Agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di Pengalihan Enok pada tanggal…………….. Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,



Baihaqi M.Kes Pembina IVa NIP.19680921 199003 1 003



K. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH UNDANGAN



-21-



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



Pengalihan Enok, Tanggal Bulan Tahun Nomor



: .......................



Sifat



: .......................



Lampiran



: .......................



Hal



: Undangan



Yth. …………………………. …………………………. di …………………………..



............................................................................................................................... .................................................................................................................. Hari/tanggal : ................................................ Pukul



: ................................................



Tempat



: ................................................



Acara



: ................................................



..................................................................................................................... ....... ............................................................................... Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,



Baihaqi M.Kes Pembina IVa NIP.19680921 199003 1 003 Tembusan : (jika undangan ekstern) 1.



L. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH LAPORAN



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR



-22-



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



LAPORAN TENTANG .............................................................................



I.



Pendahuluan. A. Umum/latar belakang B. Landasan Hukum C. Maksud dan Tujuan



II.



Kegiatan yang dilaksanakan,



III. Hasil yang dicapai, IV. Kesimpulan dan Saran V. Penutup. Dibuat di Pengalihan Enok pada tanggal Nama Jabatan



Nama Pangkat NIP.



M. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH NOTULEN



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR



-23-



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



NOTULEN Sidang/Rapat



: ............................................................................



Hari/Tanggal



: ............................................................................



Waktu sidang/rapat



: ............................................................................



Acara



: 1. ........................................................................ 2. dan seterusnya



Pimpinan Sidang/Rapat Ketua



: ............................................................................



Sekretaris



: ............................................................................



Pencatat



: ............................................................................



Kegiatan Sidang/Rapat



: 1. ........................................................................ 2. dan seterusnya.



Kegiatan Sidang/Rapat: (Disesuaikan dengan kondisi kegiatan sidang/rapat) …………………………………………………………………………………... PIMPINAN SIDANG/RAPAT NAMA JABATAN



Nama Pangkat NIP.



-24N. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DAFTAR HADIR PERTEMUAN



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT/KEGIATAN Hari



: ..........................................................................



Tanggal



: ..........................................................................



Waktu



: ..........................................................................



Tempat



: ..........................................................................



Acara



: ........................................................................



NO



NAMA



JABATAN/ PANGKAT



TANDA TANGAN



KET



1. 2. 3. 4. 5. Dan seterus nya



Pengalihan Enok, Tanggal Bulan Tahun NAMA JABATAN



NAMA, Pangkat NIP.



-25O. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DAFTAR HADIR



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



DAFTAR HADIR BULAN MINGGU N o



Nama



: :



TANGGAL Pangkat/ Gol M P M P M P M P M P M P M P



KET



Kepala Sub Tata Usaha



Pengalihan Enok, Tanggal Bulan Tahun Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,



Baihaqi M.Kes Pembina IVa NIP.19680921 199003 1 003



-26P. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH SURAT PENGANTAR



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



Pengalihan Enok, Tanggal Bulan Tahun Kepada, Yth .............................................. ...................................... di – ..................................



SURAT PENGANTAR NOMOR : KodeKlasifikasi/PKM.PE/NomorSurat/Tahun No



Jenis yang dikirim



Banyaknya



Keterangan



Pengalihan Enok, tt bln thn Diterima tanggal Yang menerima.



NIP.



Nama Pangkat NIP.



-27Q. BENTUK BUKU EKSPEDISI Nomor No Tanggal Dokume n



Isi



Tujua



Ringkasan



n



Penerimaan Paraf & Tanggal Keterangan Nama



R. BENTUK DAN SUSUSNAN NASKAH SURAT PERJANJIAN



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK



Jalan Negara No.01 Pengalihan Enok Kec. Enok Kode Pos 29272. Hp.082391161688 E-mail:[email protected].



SURAT PERJANJIAN NOMOR : KodeKlasifikasi/PKM.PE/NomorSurat/Tahun TENTANG ................................................................................................... .................................... ................... Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan .................. dan Tahun ................, bertempat di ....................., kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. .......................................................................................................................... ........................................................ PIHAK KE I 2. .................................................................................................................................. ........................................................................ PIHAK KE II Pasal...... ........................................................................................................................ ....................... ...................................................................................................(isi perjanjian) Pasal ..... ........................................................................................................................ ...................... ................................................................................................................. ............. Penutup Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas.



-28-



PIHAK KE II



PIHAK KE I Materai



Nama Pangkat NIP.



Nama Pangkat NIP.



Saksi-saksi: 1. ........................... (tandatangan) 2. ............................(tandatangan) 3. dst.......................



Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS PENGALIHAN ENOK,



Baihaqi M.Kes Pembina IVa NIP.19680921 199003 1 003