Skenario I......................... [PDF]

Citation preview

Skenario I Triger 1 Seorang anak laki-laki usia 7 tahun datang ke Puskesmas diantar kedua orang tuanya dengan keluhan ujung kulit kemaluannya tidak bisa dikembalikan setelah selesai buang air kecil sejak 2 jam yang lalu. Saat ini pasien mengeluh nyeri dan ujung kemaluan bengkak. Riwayat luka robek di ujung kulit kemaluan setelah jatuh saat usia 4,5 tahun. Sejak usia 5 tahun pasien memiliki keluhan pancaran kencingnya kecil dan ujung kemaluan menggelembung setiap buang air kecil. 1. Klarifikasi istilah  Bengkak : pembesaran atau protuberansi pada tubuh, termasuk tumor. Bengkak merupakan salah satu dari lima ciri utama pada peradangan, bersama dengan rasa sakit, panas, warna kemerahan, dan disfungsi  Luka Robek : (Vulnus Traumaticum) Terjadi karena trauma, Luka tidak beraturan, dan jaringan kulit di sekitar luka jika diikat akan mengalami kerusakan. 2. Problem definisi Apa yang terjadi pada pasien tersebut Kira kira apa dd nya ? FIMOSIS dan PARAFIMOSIS LATAR BELAKANG Pada akhir tahun pertama kehidupan, retraksi kulit prepusium ke belakang sulkus glandularis hanya dapat dilakukan pada sekitar 50% anak laki-laki; hal ini meningkat menjadi 89% pada saat usia tiga tahun. Insidens fimosis adalah sebesar 8% pada usia 6 sampai 7 tahun dan 1% pada laki-laki usia 16 sampai 18 tahun. Parafimosis harus dianggap sebagai kondisi darurat karena retraksi prepusium yang terlalu sempit di belakang glans penis ke sulkus glandularis dapat mengganggu perfusi permukaan prepusium distal dari cincin konstriksi dan juga pada glans penis dengan risiko terjadinya nekrosis. DIAGNOSIS Jika prepusium tidak dapat atau hanya sebagian yang dapat diretraksi, atau menjadi cincin konstriksi saat ditarik ke belakang melewati glans penis, harus diduga adanya disproporsi antara



lebar kulit prepusium dan diameter glans penis. Selain konstriksi kulit prepusium, mungkin juga terdapat perlengketan antara permukaan dalam prepusium dengan epitel glandular dan atau frenulum breve. Frenulum breve dapat menimbulkan deviasi glans ke ventral saat kulit prepusium diretraksi. Diagnosis parafimosis dibuat berdasarkan pemeriksaan fisik. TERAPI Terapi fimosis pada anak-anak tergantung pada pilihan orang tua dan dapat berupa sirkumsisi plastik atau sirkumsisi radikal setelah usia dua tahun. Pada kasus dengan komplikasi, seperti infeksi saluran kemih berulang atau balloting kulit prepusium saat miksi, sirkumsisi harus segera dilakukan tanpa memperhitungkan usia pasien. Tujuan sirkumsisi plastik adalah untuk memperluas lingkaran kulit prepusium saat retraksi komplit dengan mempertahankan kulit prepusium secara kosmetik. Pada saat yang sama, periengketan dibebaskan dan dilakukan frenulotomi dengan ligasi arteri frenular jika terdapat frenulum breve. Sirkumsisi neonatal rutin untuk mencegah karsinoma penis tidak dianjurkan. Kontraindikasi operasi adalah infeksi tokal akut dan anomali kongenital dari penis. Sebagai pilihan terapi konservatif dapat diberikan salep kortikoid (0,05-0,1%) dua kali sehari selama 20-30 hari Terapi ini tidak dianjurkan untuk bayi dan anak-anak yang masih memakai popok, tetapi dapat dipertimbangkan untuk usia sekitar tiga tahun. Terapi parafimosis terdiri dari kompresi manual jaringan yang edematous diikuti dengan usaha untuk menarik kulit prepusium yang tegang melewati glans penis. Jika manuver ini gagal , periu



dilakukan insist dorsal cincin konstriksi. Tergantung pada temuan klinis lokal, sirkumsisi dapat segera dilakukan atau ditunda pada waktu yang lain.



DIAGNOSIS Anamnesis pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang : Darah rutin Analisis urin Fungsi ginjal USG Uroflowmetri



Fimosis adalah keadaan dimana kulit penis (Preupitium) melekat pada bagian kepala (Grans) dan mengakibatkan tersumbatnya lubang saluran air seni, sehingga bayi dan anak jadi kesulitan dan kesakitan saat kencing. (Andi Maryam) Fimosisi adalah salah satu gangguan yang timbul pada organ kelamin pria, yang dimaksud dengan fimosis adalah keadaan dimana kulit penis (Preupitium) melekat pada



bagian kepala (Grans) dan mengakibatkan tersumbatnya lubang saluran air seni, sehingga bayi dan anak jadi kesulitan dan kesakitan saat kencing, kondisi ini memicu timbulnya infeksi pada penis (balantis). Jika keadaan ini di biarkan dimana muara saluran kencing di ujung penis tersumbat maka dokter menganjurkan untuk disunnat, tindakan ini dilakukan dengan membuka dan memotong kulit penis agar ujungnya terbuka. (Patologis, Dr.Sutisna Himawan,1996) Fimosis adalah penyempitan pada prepusium. Kelainan menyebabkan bayi / anak sukar berkemih. Kadang-kadang begitu suka sehingga kulit prepusium menggelembung seperti balon. Bayi / anak sering menangis sebelum urine keluar. Fimosis (phimosis) merupakan kondisi dimana kulit yang melingkupi kepala penis (glans penis) tidak bisa ditarik ke belakang untuk membuka seluruh bagian kepala penis (kulup, prepuce, preputium, foreskin,) Preputium terdiri dari dua lapis, bagian dalam dan luar, sehingga dapat ditarik ke depan dan belakang pada batang penis. Pada fimosis, lapis bagian dalam preputium melekat pada glans penis. Kadangkala perlekatan cukup luas sehingga hanya bagian lubang untuk berkemih (meatus urethra externus) yang terbuka. Fimosis (phimosis) bisa merupakan kelainan bawaan sejak lahir (kongenital) maupun didapat. Fimosis adalah prepusium penis tidak dapat diretraksi (ditarik) ke proksimal sampai ke korona galndis. Hingga usia 3-4 tahun penis tumbuh dan berkembang dan debris yang dihasilkan oleh epitel prepusium (smegma) mengumpul di dalam prepusium dan perlahanlahan memisahkan prepusium dari glans penis. Ereksi penis yang terjadi secara berkala membuat prepusium terdilatasi perlahan-lahan sehinga prepusium menjadi retraktil dan dapat ditarik ke proksimal. Apabila preputium melekat pada glans penis, maka cairan smegma yaitu cairan putih, kental yang biasa mengumpul diantara kulit kulup dan kepala penis akan tertinbun di tempat itu, sehingga mudah sekali terjadi infeksi. Biasanya yang sering di serang adalah bagian ujung penis, sehingga di sebut infeksi ujung penis atau blantis. Sewaktu akan kencing, anak menjadi rewel yang terlihat adalah kulit kulup yang terbelit dan menggelembung.



A. ETIOLOGI Fimosis pada bayi laki-laki yang baru lahir terjadi karena ruang di antara kutup dan penis tidak berkembang dengan baik. Kondisi ini menyebabkan kulup menjadi melekat pada kepala penis sehingga sulit ditarik ke arah pangkal. Penyebabnya bisa dari bawaan dari lahir, atau didapat, misalnya karena infeksi atau benturan. B. PENYEBAB FIMOSIS Kebanyakan kasus, fimosis adalah bawaan lahir. Pada kasus yang lebih jarang, fimosis terjadi karena kulup kehilangan kemampuan peregangan, misalnya karena peradangan atau luka akibat pembukaan paksa kepala penis. Pembentukan jaringan parut dari bekas luka itu mencegah peregangan kulup.



C. MACAM-MACAM FIMOSIS a.



Fimosis



kongenital (fimosis



merupakan kondisi normal pada



fisiologis)



anak-anak,



timbul



bahkan



sejak



lahir



sampai



sebenarnya



masa



remaja.



Kulit preputium selalu melekat erat pada glans penis dan tidak dapat ditarik ke belakang pada saat lahir, namun seiring bertambahnya usia serta diproduksinya hormon dan faktor pertumbuhan, terjadi proses keratinisasi lapisan epitel dan deskuamasi antara glans penis dan lapis bagian dalam preputium sehingga akhirnya kulit preputium terpisah dari glans penis. Suatu



penelitian



mendapatkan



bahwa



hanya



4%



bayi



yang



seluruh



kulit preputiumnya dapat ditarik ke belakang penis pada saat lahir, namun mencapai 90% pada saat usia 3 tahun dan hanya 1% laki-laki berusia 17 tahun yang masih mengalami fimosis kongenital. Walaupun demikian, penelitian lain mendapatkan hanya 20% dari 200 anak laki-laki berusia 5-13 tahun yang seluruh kulit preputiumnya dapat ditarik ke belakang penis. b. Fimosis didapat (fimosis patologik, fimosis yang sebenarnya, true phimosis) timbul kemudian setelah lahir. Hal ini berkaitan dengan kebersihan (higiene) alat kelamin yang buruk , peradangan kronik glans penis dan kulit preputium ( balanoposthitis kronik ),



atau penarikan berlebihan kulit preputium ( forceful retration ) pada fimosis kongenital yang akan menyebabkan pembentukan jaringan ikat ( fibrosis) dekat bagian kulitpreputium yang membuka.



Fimosis



kongenital



seringkali



menimbulkan



fenomena ballooning, yakni



kulitpreputium mengembang saat berkemih karena desakan pancaran air seni tidak diimbangi besarnya lubang di ujung preputium. Fenomena ini akan hilang dengan sendirinya, dan tanpa adanya fimosis patologik, tidak selalu menunjukkan adanya hambatan (obstruksi) air seni. Selama tidak terdapat hambatan aliran air seni, buang air kecil berdarah (hematuria), atau nyeri preputium, fimosis bukan merupakan kasus gawat darurat.



D. TANDA DAN GEJALA FIMOSIS Tanda dan gejala penyakit fimosis diantaranya : 1. Penis membesar dan menggelembung akibat tumpukkan urine. 2. Kadang-kadang keluhan dapat berupa ujung kemaluan menggembang saat mulai buang air kecil yang kemudian menghilang setelah berkemih. Hal tersebut disebabkan oleh karena urine yang keluar terlebih dahulu tertahan dalam ruangan yang dibatasi oleh kulit pada ujung penis sebelum keluar muaranya yang sempit. 3.



Biasanya bayi menangis dan mengejan saat buang air kecil karena timbul rasa sakit.



4.



Kulit penis tidak bisa ditarik kearah pangkal ketika akan dibersihkan.



5.



Air seni keluar tidak lancar.Kadang-kadang menetes dan kadang-kadang memancar dengan arah yang tidak dapat di duga.



6.



Bisa juga disertai demam.



7.



Terjadi iritsi pada penis.



E. GANGGUAN



Aliran urine berupa sulit kencing, pancaran urine mengecil, menggelembungnya ujung prepusium penis pada saat miksi dan menimbulkan retensi urine.Kadangkala pasien dibawa berobat oleh orang tuanya Karena adanya benjolan lunak di ujung penis yang tak lain adalah korpus smegma. Smegma terjadi dari sel-sel mukosa prepusium dan glans penis yang mengalami deskuamasi oleh bakteri yang ada didalamnya. Tindakan tidak dianjurkan melakukan dilatasi atau retraksi yang dipaksakan pada fimosis karena menimbulkan luka dan terbentuk sikatriks pada ujung prepusium sebagai fimosis sekunder. Dapat diberikan salep dexametasone 0,1% yang dioleskan 3 atau 4 kali. Diharapkan setelah pemberian selama 6 minggu prepusium dapat diretraksi spontan kemudian dilakukan sirkumsisi.



F. KOMPLIKASI a)



Ketidaknyamanan / nyeri saat berkemih.



b)



Akumulasi sekret dan smegma di bawah prepusium yang kemudian terkena



c)



Infeksi sekunder dan akhirnya terbentuk jaringan parut.



d)



Pada kasus yang berat dapat menimbulkan retensi urin.



e)



Penarikan prepusium secara paksa dapat berakibat kontriksi dengan rasa nyeri dan pembengkakan glans penis yang disebut parafimosis.



f) g)



Pembengkakan/radang pada ujung kemaluan yang disebut balinitis. Timbul infeksi pada saluran air seni (ureter) kiri dan kanan, kemudian menimbulkan kerusakan pada ginjal.



h)



Fimosis merupakan salah satu faktor resiko terjadinya kanker penis.



G. PENATALAKSANAAN Ada tiga cara untuk mengatasi fimosis yaitu: a)



Sunat



Banyak dokter yang menyarankan sunat untuk menghilangkan masalah fimosis secara permanen. Rekomendasi ini diberikan terutama bila fimosis menimbulkan kesulitan buang air kecil atau peradangan di kepala penis (balanitis). Sunat dapat dilakukan dengan anestesi umum ataupun local. b)



Obat Terapi obat dapat diberikan dengan salep yang meningkatkan elastisitas kulup.



Pemberian salep kortikoid (0,05-0,1%) dua kali sehari selama 20-30 hari, harus dilakukan secara teratur dalam jangka waktu tertentu agar efektif.



c)



Peregangan Terapi peregangan dilakukan dengan peregangan bertahap kulup yang dilakukan



setelah mandi air hangat selama lima sampai sepuluh menit setiap hari. Peregangan ini harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari luka yang menyebabkan pembentukan parut. Fimosis kongenital seyogianya dibiarkan saja, kecuali bila terdapat alasan agama dan/atau sosial untuk disirkumsisi. Hanya diperlukan penjelasan dan pengertian mengenai fimosis kongenital yang memang normal dan lazim terjadi pada masa kanak-kanak serta menjaga kebersihan alat kelamin dengan secara rutin membersihkannya tanpa penarikan kulit preputium secara berlebihan ke belakang batang penis dan mengembalikan kembali kulit preputium ke depan batang penis setiap selesai membersihkan. Upaya untuk membersihkan alat kelamin dengan menarik kulit preputium secara berlebihan ke belakang sangat berbahaya karena dapat menyebabkan luka, fimosis didapat, bahkan parafimosis. Seiring dengan berjalannya waktu, perlekatan antara lapis bagian dalam kulit preputium dan glans penis akan lepas dengan sendirinya. Walaupun demikian, jika fimosis menyebabkan hambatan aliran air seni, diperlukan tindakan sirkumsisi (membuang sebagian atau seluruh bagian kulit preputium) atau



teknik



bedah



plastik



lainnya



seperti preputioplasty(memperlebar



bukaan



kulit preputium tanpa memotongnya). Indikasi medis utama dilakukannya tindakan sirkumsisi pada anak-anak adalah fimosis patologik. Penggunaan krim steroid topikal yang dioleskan pada kulit preputium 1 atau 2 kali sehari, selama 4-6 minggu, juga efektif dalam tatalaksana fimosis. Namun jika fimosis telah membaik, kebersihan alat kelamin tetap dijaga, kulit preputium harus ditarik dan dikembalikan lagi ke posisi semula pada saat mandi dan setelah berkemih untuk mencegah kekambuhan fimosis. Cara menjaga kebersihan pada fimosis yaitu dengan menjaga kebersihan bokong dan penis. a.



Bokong Area ini mudah terkena masalah, karena sering terpapar dengan popok basah dan



terkena macam-macam iritasi dari bahan kimia serta mikroorganisme penyebab infeksi air kemih atau tinja, maupun gesekan dengan popok atau baju. Biasanya akan timbul gatalgatal dan merah disekitar bokong. Meski tak semua bayi mengalaminya, tapi pada beberapa bayi, gatal-gatal dan merah dibokong cenderung berulang timbul. Tindak pencegahan yang penting adalah mempertahankan area ini tetap kering dan bersih. Tindakan yang sebaiknya dilakukan adalah : 1) Jangan gunakan diapers sepanjang hari. Cukup saat tidur malam atau berpergian. 2) Jangan berganti-ganti merek diapesr. Gunakan hanya satu merek yang cocok dengan bayi . 3)



Lebih baik gunakan popok kain. Jika terpaksa memakai diapers, kendurkan bagian paha untuk ventilasi dan seringlah menggantinya (tiap kali ia habis buang air kecil atau besar).



4) Tak ada salahnya sesekali membiarkan bokongnya terbuka. Jika perlu, biarkan ia tidur dengan bokong terbuka. Pastikan suhu ruangan cukup hangat sehingga ia tidak kedinginan.



5) Jika peradangan kulit karena popok pada bayi tidak membaik dalam 1 sampai 2 hari atau lebih bila timbul lecet atau bintil-bintil kecil, hubungi dokter. b.



Penis Tindakan yang sebaiknya dilakukan adalah : 1) Sebaiknya setelah BAK penis dibersihkan dengan air hangat menggunakan kasa. Membersihkannya sampai selangkang, jangan digosok-gosok.Cukup diusap dari atas ke bawah dengan satu arah sehingga bisa bersih dan yang kotor bisa hilang. 2) Setiap selesai BAK, popok selalu diganti agar kondisi penis tidak iritasi. 3) Setelah BAK penis jangan dibersihkan dengan sabun yang banyak karena bisa menyebabkan iritasi. 4) Memberikan salep kortikoid ( 0,05 – 0,1 % ) 2x / hari selama 20 – 30 hari , terapi ini tidak dianjurkan untuk bayi dan anak-anak yang masih memakai popok, tetapi dapat dipertimbangkan untuk usia sekitar 3 tahun.



H. TERAPI Terapi fimosis pada anak-anak tergantung pada pilihan orang tua dan dapat berupa sirkumsisi plastik atau sirkumsisi radikal setelah usia dua tahun. Pada kasus dengan komplikasi, seperti infeksi saluran kemih berulang atau balloting kulit prepusium saat miksi, sirkumsisi harus segera dilakukan tanpa memperhitungkan usia pasien. Tujuan sirkumsisi plastik adalah untuk memperluas lingkaran kulit prepusium saat retraksi komplit dengan mempertahankan kulit prepusium secara kosmetik. Pada saat yang sama, perlengketan dibebaskan dan dilakukan frenulotomi dengan ligasi arteri frenular jika terdapat frenulum breve. Sirkumsisi neonatal rutin untuk mencegah karsinoma penis tidak dianjurkan. Kontraindikasi operasi adalah infeksi tokal akut dan anomali kongenital dari penis. Sebagai pilihan terapi konservatif dapat diberikan salep kortikoid (0,05-0,1%) dua kali



sehari selama 20-30 hari Terapi ini tidak dianjurkan untuk bayi dan anak-anak yang masih memakai popok, tetapi dapat dipertimbangkan untuk usia sekitar tiga tahun. Terapi parafimosis terdiri dari kompresi manual jaringan yang edematous diikuti dengan usaha untuk menarik kulit prepusium yang tegang melewati glans penis. Jika manuver ini gagal , periu dilakukan insist dorsal cincin konstriksi. Tergantung pada temuan klinis lokal, sirkumsisi dapat segera dilakukan atau ditunda pada waktu yang lain.