Skoring Pokja PP 2022 [PDF]

Citation preview

INSTRUMEN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT PENGKAJIAN PASIEN (PP) 31 DESEMBER 2021 PENGKAJIAN PASIEN



PP 1 Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Maksud dan Tujuan PP1, PP 1.1 dan PP 1.2 Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien. b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi. Pada saat seorang pasien telah terdaftar secara langsung atau online untuk perawatan/tata laksana rawat inap ataupun rawat jalan, pengkajian lengkap perlu dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien berobat ke rumah sakit. Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam kebijakan dan prosedur rumah sakit. Pengkajian yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, rencana tindakan operasi dan jika terdapat perubahan kondisi pasien. Pengkajian pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya. Isi minimal pengkajian awal antara lain: a) status fisik; b) psiko-sosio-spiritual; c) ekonomi; d) d)riwayat kesehatan pasien; e) e)riwayat alergi; f) f) pengkajian nyeri; g) g)risiko jatuh; h) h) pengkajian fungsional; i) risiko nutrisional; DIREKTUR



1



j) j) kebutuhan edukasi; k) k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); dan l) l) Riwayat Penggunaan Obat. PP 1 Elemen Penilaian (PP 1) 1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.



Instrumen Penilaian KARS R 1) Regulasi tentang penetapan pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di UGD, ranap dan rajal.



2) Regulasi hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian. 3) Regulasi termasuk metode tiga proses utama sesuai poin a. – c. pada Gambaran Umum yg disingkat sebagai metode IAR (InformasiAnalisis Rencana)



4) Regulasi termasuk pada pasien tertentu misalnya nyeri, risiko jatuh,



Pengkajian awal terdiri dari skrining (rapid assessment) dan pengkajian lanjutan.



5) Regulasi terkait Pengkajian Ulang di dokumentasikan di CPPT sesuai maksud dan tujuan PP 2. 6) Regulasi terkait interval Pengkajian Ulang sesuai dgn Std PP 2. 7) Regulasi termasuk adanya



2. Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan.



pengintegrasian dalam rencana asuhan baik pengkajian awal maupun ulang. - Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dgn kebutuhan.”



R 1) Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a) – m): a) Keluhan saat ini; b) Status fisik; c) Psikososio- spiritual; d) Ekonomi; e) Riwayat kesehatan pasien; f) Riwayat alergi; g) Riwayat penggunaan obat; h) Pengkajian nyeri; i) Risiko jatuh; j) Pengkajian fungsional; k) Risiko nutrisional; l) Kebutuhan DIREKTUR



2



edukasi; dan m) Perencanaan pemulangan pasien/P3 (Discharge Planning) disertai kriteria pasien pada ranap. 2) Regulasi ttg selesainya 24 jam pengkajian awal ranap (lihat PP 1.1. EP a). 3. Hanya PPA yang kompeten, D Bukti tentang pelaksanaan dalam diperbolehkan untuk melakukan rekam medis hanya PPA yang pengkajian sesuai dengan kompeten, diperbolehkan untuk ketentuan rumah sakit. melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan RS.



4. Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal



W *DPJP, *PPJA , *Kepala/staf unit rekam medis. D Bukti tentang pelaksanaan perencanaanan pemulangan pasien yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal. W



*DPJP, *PPJA , *MPP.



PP 1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal. Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS (PP 1.1) 1. Pengkajian awal medis dan D Bukti tentang pelaksanaan keperawatan, termasuk di pengkajian awal medis dan dalamnya riwayat kesehatan, keperawatan dilaksanakan dan pemeriksaan fisik, dan beberapa didokumentasikan dalam kurun pengkajian lainnya yang waktu 24 jam pertama sejak pasien dibutuhkan sesuai kondisi pasien, masuk rawat inap, atau lebih awal dilaksanakan dan bila diperlukan sesuai dengan didokumentasikan dalam kurun kondisi pasien. (Lihat juga waktu 24 jam pertama sejak pasien Std MRMIK 7). masuk rawat inap, atau lebih awal W *DPJP, *PPJA. bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. 2. Pengkajian awal medis D Bukti tentang pelaksanaan menghasilkan diagnosis medis pengkajian awal medis yang mencakup kondisi utama dan menghasilkan diagnosis medis yang kondisi lainnya yang mencakup kondisi utama dan membutuhkan tata laksana dan kondisi lainnya yang membutuhkan pemantauan. tata laksana dan DIREKTUR



3



pemantauan. W *DPJP 3. Pengkajian awal keperawatan D 1) Bukti tentang pelaksanaan menghasilkan kebutuhan asuhan pengkajian awal keperawatan keperawatan, intervensi atau menghasilkan diagnosis pemantauan pasien yang spesifik. keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yg spesifik. 2) Bukti evaluasi / reviu dan verifikasi harian oleh DPJP. W *PPJA, *DPJP. 4. Sebelum pembedahan pada kondisi D Bukti tentang pelaksanaan sebelum mendesak, minimal terdapat pembedahan pada kondisi catatan singkat dan diagnosis mendesak, minimal terdapat catatan praoperasi yang didokumentasikan singkat dan diagnosis praoperasi di dalam rekam medik. (Lihat PAB 7). 5. Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.



6. Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.



W *DPJP, *PPJA . D 1) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang kurang dari /sama dengan 30 hari, maka dilakukan pengkajian ulang. 2) Pengkajian awal pasien di rajal dengan suatu diagnosis “X”, bila pasien berulang / kambuh dengan penyakit “X” dan datang lebih dari 30 hari kemudian maka harus dilakukan pengkajian awal. W *DPJP, *PPJA . D 1) Pasien dari luar RS dan membawa informasi kesehatan akan menjalani proses pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer sesuai maksud dan tujuan a) – c) (proses IAR). 2) Bukti hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar RS ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk ranap atau sebelum tindakan di unit rajal. W *DPJP, *PPJA. DIREKTUR



4



PP 1.2 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS (PP 1.2) 1. Rumah sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang risiko nutrisional yang penetapan kriteria dikembangkan bersama staf yang risiko nutrisional yang kompeten dan berwenang. dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. D



2. Pasien diskrining nutrisi sebagai pengkajian awal.



untuk bagian



risiko D dari



W



3. Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.



D



W 4. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.



D



W



Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang dalam pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria risiko nutrisional. Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal. (Lihat Std PP 1 EP b) *PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga. Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi *PPJA, *Dietisien, *Pasien/keluarga. Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh. *PPJA, *Pasien/keluarga.



ADA/TIDAK Blm lengka p



√



√



√



PP 1.3 Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk DIREKTUR



5



populasi khusus yang dirawat di rumah sakit. Maksud dan Tujuan : Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka. Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk: a) Neonatus. b) Anak. c) Remaja. d) Obsteri / maternitas. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense). h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius. l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu. Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan standar professional. Elemen Penilaian (PP 1.3) 1. Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin am pada maksud dan tujuan.



Instrumen Penilaian KARS R



Regulasi



tentang



penetapan



populasi



khusus



yang



tujuan:



a) Neonatus.



jenis akan



dilakukan pengkajian meliputi antara lain poin a) - m) pada maksud dan b) Anak.



c)



Remaja. d) Obsteri / maternitas. e) Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense). h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris. i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol. j) Korban kekerasan atau kesewenangan. k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius. l) Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi radiasi. m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.



2. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit. ketentuan RS. DIREKTUR



6



W *DPJP *PPJA *Kepala/staf unit rekam medis



PP 2 Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan. Maksud dan tujuan: Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA. Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien sekurangkurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu /hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya. Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien: a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tandatanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien); b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut; c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2) d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yang direvisi; dan e) e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan. Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yang memberikan asuhan ke pasien. Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS (PP 2) 1. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, pengkajian ulang oleh DPJP, perawat perawat dan PPA lainnya untuk dan PPA lainnya termasuk untuk menentukan rencana asuhan menentukan rencana asuhan lanjutan. lanjutan. (Sesuai IAR). DIREKTUR



7



W *DPJP, *PPA lainnya. 2. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu / sehari, termasuk akhir minggu/libur libur untuk pasien akut. untuk pasien akut. 3. Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.



W *DPJP , *Pasien/keluarga. D Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.



W *PPJA, *Pasien/keluarga. 4. Terdapat bukti pengkajian ulang R Regulasi (lihat juga Std PP 1 EP a)) oleh PPA lainnya dilaksanakan yang mengatur : dengan interval sesuai regulasi tentang EP b) – d). rumah sakit. tentang didokumentasikan di CPPT (sesuai penjelasan di Maksud dan Tujuan), dengan dasar metode IAR, format penulisan pengkajian ulang dapat menggunakan format SOAP, tentang DPJP melakukan reviu dan verifikasi harian untuk rencana dari semua PPA lain, dan dengan bukti tandatangan di CPPT. Lihat juga Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat D notasi sesuai dgn kebutuhan.” Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai W regulasi rumah sakit. *PPA lainnya *Pasien/keluarga.



PENGKAJIAN PASIEN LABORATORIUM Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS (PP 3)



SKOR DIREKTUR



8



1. RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.



1. Regulasi



penetapan



R



tentang



pelayanan



laboratorium terintegrasi di rumah sakit. (Sesuai penjelasan pada Maksud dan Tujuan). 2. Regulasi termasuk : a. pemeriksaan laboratorium keluar melalui satu pintu : Laboratorium rumah sakit. b. manajemen risiko laboratorium. c. kondisi bila terjadi kekosongan reagensia. d. kompetensi staf klinis dan nakes lainnya e. tatakelola pelayanan darah dan produk darah



2. Pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan laboratorium buka pelayanan laboratorium 24 jam, 7 hari buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai seminggu, sesuai dengan dengan kebutuhan kebutuhan pasien. W pasien *Staf unit laboratorium.



SK 0 = BIKIN SENDIRI SESUAIKAN DENGAN YANG LAMA - SPO KEKOSONGA N REAGEN DAN ALUR PELAYANAN DARAH MASIH DI FD



5 = KURANG JADWAL LAB



DIREKTUR



9



Elemen Penilaian (PP 3.1) 1. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundangundangan. 2. Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) – e) pada maksud dan tujuan



Instrumen Penilaian KARS R



Regulasi tentang penetapan penanggung jawab laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan



D



Bukti tentang pelaksanaan tanggung jawab pimpinan lab sesuai poin- e) pada maksud dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi regulasi. b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS. d) Melakukan pemantauan dan W evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan. *Kepala unit laboratorium *Staf unit laboratorium. Instrumen Penilaian KARS



Elemen Penilaian (PP 3.2) 1. Staf laboratorium D Bukti Staf Medis laboratorium yang membuat yang membuat interpretasi telah interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial. memenuhi W *Komite medis persyaratan *Sub komite kredensial kredensial. *Staf medis. 2. Staf laboratorium D Bukti Staf laboratorium dan staf dan staf lain yang lain yang melaksanakan melaksanakan pemeriksaan termasuk yang pemeriksaan mengerjakan Point-of-care testing termasuk yang (POCT), memenuhi persyaratan



SKOR 0 = KREDENSIAL DOKTER Sp.PK DALAM PROSES - SK KA.INST SUDAH ADA TAPI BELUM MINTA 5 = POINT E DALAM PROSES PEMBUATAN LAPORAN



SKOR 0= KRDENSIAL DALAM PROSES



10



DIREKTUR



10



mengerjakan Point- W of-care testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial. Elemen Penilaian (PP 3.3) 1. Rumah sakit R menetapkan dan menerapkan kerangka waktu penyelesaian D pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 2. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.



D



3. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito.



D



4. Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium rujukan.



D



W



W



W



Elemen Penilaian (PP 3.4) 1. Terdapat bukti D pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau W instruksi pada kemasannya 2. Terdapat pelaksanaan



bukti



D



kredensial. *Kepala /staf unit laboratorium *Staf klinis. Instrumen Penilaian KARS Regulasi rumah sakit tentang pengaturan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. Bukti penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam regulasi RS. Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.



SKOR 10



10 = DATA DILAMPIRKAN DALAM LAPORAN



*Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data. Bukti pencatatan dan 0 = DALAM pelaksanaan evaluasi waktu PROSES penyelesaian PERBAIKAN pemeriksaan cito. *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data. Bukti pencatatan dan 0 = EVALUASI pelaksanaan evaluasi pelayanan BELUM laboratorium rujukan. DIBUAT *Staf unit laboratorium, *Penanggung jawab data. Instrumen Penilaian KARS 1. Bukti tentang pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, termasuk tanggal kadaluwarsa, kondisi fisik reagensia. 2. Bukti tentang pelaksanaan distribusi sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya. *Kepala/staf unit laboratorium *Staf unit farmasi Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:



SKOR 5 = BELUM DIBERI LABEL DARI



5 = LAPORAN BELUM DIREKTUR



11



evaluasi/ audit semua reagen.



W



Elemen Penilaian (PP 3.5) 1. Pengelolaan D spesimen dilaksanakan sesuai poin a) – d) pada maksud dan tujuan.



W



2. Terdapat bukti D pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan W spesimen. Elemen Penilaian (PP 3.6) 1. RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis. 2. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. Elemen Penilaian (PP 3.7) 1. Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu



1) Bukti form ceklis 2) Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek penyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi fisik. *Kepala/staf unit laboratorium *Staf unit farmasi. Instrumen Penilaian KARS Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan spesimen sesuai regulasi meliputi: a) Permintaan pemeriksaan. b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen. c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen. d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). *PPA *Staf unit laboratorium. Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan spesimen. *Kepala unit laboratorium *Staf unit laboratorium. Instrumen Penilaian KARS



R



Regulasi tentang penetapan rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis dan dilakukan evaluasi



D



Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal



W



D



*Kepala unit laboratorium *Staf unit laboratorium. Instrumen Penilaian KARS Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin ae pada maksud dan tujuan:



DIBUAT



SKOR 0 = SPO TERSEBUT BELUM ADA



0 = BELUM ADA LAPORAN



SKOR 10



5 = BELUM ADA TTD PENANGGUNG JAWAB SKOR 5 = KURANG LAMPIRAN HASIL



DIREKTUR



12



Internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan tujuan.



W



2. Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin. Elemen Penilaian (PP 3.8) 1. Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku. 2. Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.



Elemen Penilaian (PP 3.9) 1. Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit.



D



a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; c) Reagensia di tes; d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; *Kepala unit laboratorium *Staf unit laboratorium. Bukti tentang pelaksanaan unit laboratorium telah melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.



W



*Kepala unit laboratorium *Staf unit laboratorium. Instrumen Penilaian KARS



D



Bukti tentang unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium rujukan yang masih berlaku.



W



*Kepala unit laboratorium *Staf unit laboratorium. Bukti perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan dan dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.



D



W



*Kepala unit laboratorium *Staf unit laboratorium. Instrumen Penilaian KARS R D



W



RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah. Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah di RS sesuai regulasi. Lihat juga Std PAP 2.5.



5 = BUKTI PELAKSANAAN DALAM PROSES MENUNGGU SAMPEL DIKIRIM SKOR 5 = SERTIFIKAT AKREDITASI LAB RUJUKAN DIPERBARUI 5 = PKS DNGN RS FATIMAH, PRODIA, WASKITA DALAM PROSES - EVALUASI RUJUKAN BELUM DIBUAT SKOR 5 = REGULASI BARU ADA PANDUAN - BUKTI PENERAP AN BELUM



*Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) DIREKTUR



13



2. Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yang kompeten



D



*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah). Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang staf yg kompeten.



W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) *Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah). 3. Telah dilakukan D Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan pemantauan dan evaluasi mutu evaluasi mutu terhadap penyelenggaran terhadap pelayanan darah di RS. penyelenggaran pelayanan darah di W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank Darah) rumah sakit. *Staf unit lab/ unit BDRS (Bank Darah). 4. Rumah sakit D 1. Bukti tentang pelaksanaan menerapkan proses penjelasan tentang tujuan, persetujuan manfaat, risiko dan komplikasi tindakan pasien pemberian transfusi darah dan untuk pemberian produk darah. darah dan produk 2. Bukti persetujuan pemberian darah. darah dan produk darah W *PPA, *Staf klinis, *Pasien/keluarga. (Lihat juga HPK 4.1 EP a) dan b). PENGKAJIAN PASIEN RADIOLOGI



Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS (PP 4) 1. Rumah Sakit D 1) Pelayanan radiologi klinik menetapkan dan terintegrasi dilaksanakan melaksanakan regulasi sesuai regulasi RS (sesuai pelayanan radiologi penjelasan pada Maksud klinik. dan Tujuan). 2) Regulasi termasuk : a) pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu : Pelayanan Radiologi rumah sakit. b) manajemen risiko Pelayanan Radiologi c) pengorganisasian, kualifikasi fdan kompetensi staf RIR d) pelayanan RIR terintegrasi e) tatakelola kendali mutu



0 = BELUM DIISI DAN DI TTD OLEH PJ KOMPETEN



0 = BELUM DIBUAT EVALUASI MUTU



0= INFORM CONCENT PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH



SKOR



DIREKTUR



14



2. Terdapat pelayanan O radiologi klinik selama 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. W



Elemen Penilaian (PP 4.1) 1. Direktur menetapkan penanggung jawab Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundangundangan.



1) Pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. 2) Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan *Staf klinis *Staf unit RIR.



Instrumen Penilaian KARS R



SKOR



Regulasi tentang penetapan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perUUan.



2. Terdapat bukti D Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh radiologi klinik oleh penanggung jawab penanggung jawab radiologi klinik sesuai radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada maksud poin a) – e) pada maksud dan tujuan. dan tujuan: a) Menyusun dan evaluasi regulasi. b) Pengawasan pelaksanaan administrasi. c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dgn program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS. W d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan radiologi. e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan DIREKTUR



15



pelayanan RIR rujukan. *Kepala unit radiologi, *Staf unit radiologi. Instrumen Penilaian KARS



Elemen Penilaian (PP 4.2) 1. Staf radiologi klinik yang D Bukti staf medis radiologi membuat interpretasi klinik yang membuat telah memenuhi interpretasi telah persyaratan kredensial. memenuhi persyaratan kredensial. W *Kepala/staf unit RIR *Staf medis 2. Staf radiologi klinik D Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang dan staf lain yang melaksanakan melaksanakan pemeriksaan termasuk pemeriksaan termasuk yang mengerjakan yang mengerjakan tindakan di Ruang tindakan di Ruang Rawat Rawat pasien, pasien, memenuhi W memenuhi persyaratan persyaratan kredensial. kredensial. *Komite medis *Sub komite kredensial *Staf klinis antara lain perawat *Staf lain : radiografer, fisikawan medis Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS (PP 4.3) 1. Rumah sakit R Regulasi tentang menetapkan kerangka penetapan kerangka waktu penyelesaian waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi pemeriksaan radiologi klinik.



SKOR



SKOR



klinik.



2. Dilakukan pencatatan D Bukti pencatatan dan dan evaluasi pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi pemeriksaan radiologi klinik. klinik. W *Kepala/staf unit RIR *Penanggung jawab data 3. Dilakukan pencatatan D Bukti pencatatan dan dan evaluasi pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian waktu penyelesaian pemeriksaan cito. pemeriksaan cito. W *Kepala/staf unit RIR *Penanggung jawab data DIREKTUR



16



4. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan pencatatan dan pelaksanaan evaluasi evaluasi pelayanan waktu penyelesaian radiologi rujukan. pemeriksaan radiologi rujukan. W *Kepala/staf unit RIR *Penanggung jawab data Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS (PP 4.4) 1. Rumah sakit R Regulasi tentang menetapkan proses penetapan proses pengelolaan logistik pengelolaan logistik film Film x-ray, reagens, x-ray, reagens, dan bahan dan bahan lainnya, lainnya, termasuk kondisi termasuk kondisi bila terjadi kekosongan. 2. Semua film x-ray O 1) Semua film x-ray disimpan dan diberi disimpan dan diberi label, serta didistribusi label sesuai pedoman dari 2) Distribusi sesuai pembuatnya atau pedoman dari instruksi pada pembuatnya atau W kemasannya. instruksi pada kemasannya *Staf Radiologi *Staf farmasi Instrumen Penilaian KARS



Elemen Penilaian (PP 4.5) 1. Terdapat bukti bahwa D Bukti unit radiologi unit radiologi klinik telah klinik telah melaksanakan melaksanakan Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu Internal (PMI). Internal (PMI), meliputi :uji alat x-ray, uji perlengkapan W seperti film, cassete dan sarana processing film.



SKOR



3)



SKOR



*Kepala/staf radiologi . 2. Terdapat bukti bahwa D Bukti unit radiologi unit radiologi klinik klinik melaksanakan melaksanakan Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu Eksternal (PME). Eksternal (PME). Pelibatan Badan eksternal yg ditetapkan Dirjen atau/dan Badan W ekstrenal lainnya. *Kepala/staf unit DIREKTUR



17



radiologi.



DIREKTUR



18