SKP 1-6 [PDF]

Citation preview

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKITAIRAN RAYA NOMOR : 006/PER/DIR/RSAR/REV-1/XII/2018 TENTANG KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DILINGKUNGAN RUMAH SAKIT AIRAN RAYA DIREKTUR RUMAH SAKIT AIRAN RAYA Menimbang



:



a. bahwa untuk minimalkan terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Sentinel terhadap pasien; b. bahwa agar pelayanan kesehatan kepada pasien dapat terlaksana dengan baik perlu adanya kebijakan Direktur RS Airan Raya sebagai landasan bagi pelaksanaan standar Sasaran Keselamatan Pasien; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) dan (b), perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah sakit.



Mengingat



: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan; 4. Undang-Undang



Nomor



29



Tahun



2004



tentang



Praktik



Kedokteran; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis. 8. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Edisi III 2015; 9. Surat keputusan Direktur Utama PT. Airan Raya Medika Nomor : 003/SK/DIRUT/PT.ARM/I/2018 tentang struktur organisasi Rumah Sakit Airan Raya. 10. Surat Keputusan Direktur Utama PT. Airan Raya Nomor: 001/SK/DIRUT/PT.ARM/I/2018 Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Airan Raya.



1



MEMUTUSKAN:



Menetapkan



:



PERATURAN



DIREKTUR



TENTANG



KEBIJAKAN



SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT AIRAN RAYA



BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 1.



Pasien adalah seseorang/ individu yang menderita suatu penyakit atau lebih yang memerlukan dan menerima perawatan medis.



2.



Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. BAB II KETENTUAN KHUSUS Bagian Kesatu MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR Pasal 2



1.



Menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien : a. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan 2 (dua) dari 3 (tiga) identitas yaitu nama, tanggal lahir dan nomor rekam medik; b. Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien; c. Dua bentuk identifikasi digunakan disemua area layanan rumah sakit yaitu di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi dan unit layanan diagnostik; d. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik, sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, pemberian diet, pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk 2



pemeriksaan klinis, prosedur radiologi diagnostik dan identifikasi terhadap pasien koma.



Bagian Kedua MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF Pasal 3



1.



Meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar Profesional pemberi asuhan (PPA): a. Pesan verbal atau verbal melalui telepon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan; b. Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.



2.



Pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis: a. Ada penetapan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis pada : 1) Pemeriksaan laboratorium 2) Pemeriksaan Radiologi 3) Prosedur ultra sonografi 4) Diagnostik Jantung 5) Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur seperti tanda-tanda vital b. Penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik kritis secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.



3. Melaksanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over) : a. Antar PPA yaitu antara staf medis dengan staf medis, staf medis dengan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya atau antara PPA dengan PPA lainnya pada saat pertukaran shift; b. Antar berbagai tingkat layanan didalam rumah sakit yang sama; c. Dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan.



Bagian Ketiga MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION)



3



Pasal 4 1.



Meningkatkan keamanan terhadap obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication): a. Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang tinggi bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian pasien yang besar; b. Obat yang perlu diwaspadai terdiri: 1) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti insulin, heparin. 2) Obat yang namanya, kemasannya dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti omeprazol dan Pantoprazol atau Hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM). 3) Elektrolit Konsentrat seperti potasium klorida dengan konsentrasi sama atau lebih dari 2 mEq/ml, natrium bicarbonat (meylon), natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40% atau lebih. c. Instalasi farmasi bertanggung jawab menetapkan cara pemberian label yang jelas pada obat-obat yang perlu diwaspadai yaitu obat risiko tinggi (High Alert Medications) dan elektrolit konsentrat berlabel merah bertuliskan “High Alert” dan Obat NORUM (Nama obat, Rupa, dan Ucapan Mirip)/LASA (Look Alike Sound Alike) berlabel kuning bertuliskan“LASA”; d. Ada daftar semua obat yang perlu diwaspadai Instalasi farmasi dan setiap unit pelayanan pasien (Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, High Care Unit, Ruang Bedah , Ruang Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Perinatologi e. Penyimpanan obat risiko tinggi/ High Alert medication berada di unit pelayanan pasien yaitu di Troli Emegency dan di Ruang khusus seperti Ruang Bedah , High Care Unit (HCU), Ruang Kebidanan dan Penyakit kandungan dan Instalasi Gawat Darurat (IGD); f. Sebelum pemberian obat yang perlu diwaspadai (obat risiko tinggi, obat LASA dan Elektrolit konsentrat) harus dilakukan dengan pengecekan ganda/double check. Pada situasi emergency, pengecekan ganda/double check dapat ditunda. Petugas yang memberikan obat harus menyebutkan dengan lantang semua terapi obat yang diberikan sebelum memberikannya kepada pasien.



2.



Melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.



Bagian Keempat



4



MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN PASIEN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR DAN PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR Pasal 5



1.



Memastikan Lokasi Pembedahan Pasien Yang Benar, Prosedur Yang Benar Dan Pembedahan Pada Pasien Yang Benar yang akan menjalani tindakan: a. Melakukan proses verifikasi pra-operasi yang bertujuan untuk 1) Memastikan ketepatan pasien, lokasi dan prosedur operasi 2) Memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji 3) Memastikan tersedianya peralatan medis khusus atau implant yang dibutuhkan b. Penandaan lokasi pembedahan dilakukan oleh dokter operator dengan melibatkan pasien saat pasien terjaga dan sadar (kecuali pada pasien tidak sadar) dan tanda harus terlihat sampai saat akan disayat ; c. Penandaan menggunakan skin marker yang sudah ditetapkan RS. Airan raya berupa tanda “panah” pada lokasi operasi dan didokumentasikan di form penandaan lokasi pada semua kasus. d. Penandaan mutlak harus dilakukan pada : 1) Pada organ yang memiliki 2 sisi; kanan dan kiri 2) Multiple structures (jari tangan, jari kaki) 3) Multiple level (operasi tulang belakang : servical, thorakal, lumbal) e. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan pada kasus hemoroid.



2. Melaksanakan proses Time-Out yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan lokasi pembedahan pasien yang benar, prosedur yang benar dan pembedahan pada pasien yang benar yang akan menjalani tindakan:. Bagian Kelima MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN Pasal 6 1. Cuci tangan (Hand Hygiene) adalah proses membuang kotoran dan debu secara mekanis dari kulit kedua belah tangan dengan menggunakan antiseptik untuk



mengurangi



jumlah



mikroorganisme



dari



kulit



dan



tangan,



menghilangkan kotoran dari kulit dan memutuskan mata rantai penularan infeksi 5



2. Rumah sakit menjamin ketersediaan fasilitas cuci tangan maupun hand drub di setiap area rumah sakit. 3. Rumah sakit menjamin ketersediaan fasilitas cuci tangan yaitu sabun anti septik, air mengalir, dan tissue di setiap westafel di rumah sakit dan disertai poster prosedur mencuci tangan menggunakan sabun dan poster five moments (waktu membersihkan tangan) 4. Rumah sakit menjamin ketersediaan fasilitas handrub pada dinding di dalam kamar pasien dan di ruang tindakan menggunakan hand rub dan poster five moments (waktu membersihkan tangan) 5. Semua staf yang berada di lingkungan rumah sakit diwajibkan mengetahui dan dapat melaksanakan teknik kebersihan tangan yang benar menggunakan sabun. 6. Setiap



staf



rumah



sakit



diwajibkan



mencuci



tangan



sebelum



bersentuhan/kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan aseptik, setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien, setelah bersentuhan/kontak dengan pasien dan setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien 7. Semua staf yang bertugas di kamar bedah wajib mencuci tangan sesuai dengan standar cuci tangan kamar bedah dan five moment 8. Setiap petugas kesehatan di rumah sakit diwajibkan melepaskan semua perhiasan selama bertugas di rumah sakit 9. Petugas



kesehatan



diwajibkan



memiliki



kuku



yang



pendek,



tidak



menggunakan pewarna kuku, dan tidak menggunakan kuku buatan/palsu 10. Melakukan monitoring kepatuhan cuci tangan setiap bulan 11. Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada staf, pasien dan keluarga



Bagian Keenam MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH Pasal 7 1. Melaksanakan proses mengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh: a. Setiap pasien baru harus dilakukan asesmen awal risiko jatuh; b. Dan akan dilakukan asesmen ulang setiap saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, pengaruh obat-obatan yang dapat menyebabkan pasien jatuh, adanya kejadian jatuh pada pasien dan jika hasil asesmen didapatkan pasien risiko jatuh rendah dan sedang maka reasesmen dilakukan cukup 1 kali dalam sehari namun jika hasil asesmen didapatkan pasien risiko tinggi jatuh maka dilakukan reasesmen setiap shift (pagi, sore dan malam). 2. Melakukan upaya mengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh.



6



DITETAPKAN DI : LAMPUNG SELATAN PADA TANGGAL : 15 OKTOBER 2018 DIREKTUR RS AIRAN RAYA



Dr. M. IQBAL Sp.A



7