SKP SKM [PDF]

Citation preview

FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL I. PEJABAT PENILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja



Efi Adriani,SKM.M.Kes 19710729 199403 2 005 PENATA Tk I / III / d PEMIMPIN DINAS KESEHTAN KOTA BANDA ACEH Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh



II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama Darmawati,SKM NIP 19730203 200012 2 001 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I/ III/ b Jabatan Fungsional Umum Unit Kerja UPTD PUSKESMAS LAMPASEH TARGET



NO



III. KEGIATAN TUGAS JABATAN



AK KUANT/OUTPUT



KUAL/MUTU



WAKTU



UNSUR UTAMA 1



Menyusun rencana tahunan tingkat puskesmas



0



1



Rancangan



100



12



BLN



2



Mengumpulkan data tingkat puskesmas/Data kesehatan lingkungan



0



12



laporan



100



12



BLN



3



Mengolah data sederhana tingkat puskesmas



0



12



laporan



100



12



BLN



4



Menganalisa data sederhana tingkat puskesmas



0



12



rancangan



100



12



BLN



5



Menyusun rencana 3 bulanan tingkat puskesmas



0



1



laporan



100



12



BLN



6



Menyusun rencana 1 bulanan tingkat puskesmas



0



1



laporan



100



12



BLN



7



Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data



0



12



laporan



100



12



BLN



8



Melakukan pengumpulan data primer



0



12



laporan



100



12



BLN



9



Melakukan pengumpulan data skunder



0



12



rancangan



100



12



BLN



10 Melakukan pengolahan data secara manual



0



12



rancangan



100



12



BLN



11 Melaksanakan studykelayakandalam rangkapersiapan lapangan



0



12



rancangan



100



12



BLN



12 Konsultasi kesehatan lingkungan objek kelompok I



0



95



laporan



100



12



BLN



13 Persiapan kegiatan identifikasi prilaku membuat instrumen lanjut



0



9



laporan



100



12



BLN



14 Mengumpulkan data primer (Rumah yang bersanitasi baik, rumah bebas jentik)



0



12



laporan



100



12



BLN



15 Mengumpulkan data skunder ( rumah tangga)



0



40



laporan



100



12



BLN



16 Analisa data sederhana



0



1



laporan



100



12



BLN



17 Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat sederhana (Lavarsida)



0



36



laporan



100



12



BLN



18 Melakukan pemberdayaan individu (penyuluhan)



0



9



laporan



100



12



BLN



BIAYA



19 Pengumpulan data tentang masalah kesehatan lingkungan ( Laporan tahunan )



0



1



sampel



100



12



BLN



20 Pertemuan Lintas Sektor



0



9



rekomendasi



100



12



BLN



0



12



laporan



100



12



BLN



0



12



laporan



100



12



BLN



0



12



setiap kali



100



12



BLN



0



12



setiap kali



100



12



BLN



1



kta



100



12



BLN



Menggerakkan dan mengerahkan kelompok masyarakat potensial untuk persiapan tabulasi dan pengolahan data Menggerakkan dan mengerahkan kelompok masyarakat potensial untuk pelaksanaan 22 pergerakan melatih kader Menggerakkan dan mengerahkan kelompok masyarakat potensial untuk pelaksanaan 23 pergerakan membina kader Menggerakkan dan mengerahkan kelompok masyarakat potensial untuk pelaksanaan 24 pergerakan membimbing survei desa sendiri 21



0



, UNSUR PENUNJANG 1



Anggota AKLI Tingkat Provinsi



0



Banda Aceh, Januari 2014 Pejabat Penilai,



Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai



Efi Adriani,SKM.M.Kes



Darmawati,SKM



19710729 199403 2 005



19730203 200012 2 001



Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu



PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL* Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20….. NO



I. Kegiatan Tugas Jabatan



AK



1



2



3



TARGET Kuant/ Output



Kual/Mutu



Waktu



Biaya



4



5



6



7



REALISASI



AK 8



Kuant/ Output



Kual/Mutu



Waktu



Biaya



PENGHITU NGAN



9



10



11



12



13



NILAI CAPAIA N SKP 14



1



Menyusun rencana tahunan tingkat puskesmas



0



1



Rancangan



100



12



BLN



0



1



Rancangan



100



12



BLN



-



276.00



92.00



2



Mengumpulkan data tingkat puskesmas/Data kesehatan lingkungan



0



12



laporan



100



12



BLN



0



2



laporan



100



12



BLN



-



192.67



64.22



3



Mengolah data sederhana tingkat puskesmas



0



12



laporan



100



12



BLN



0



3



laporan



100



12



BLN



-



201.00



67.00



4



Menganalisa data sederhana tingkat puskesmas



0



12



rancangan



100



12



BLN



0



4



rancangan



100



12



BLN



-



209.33



69.78



5



Menyusun rencana 3 bulanan tingkat puskesmas



0



1



laporan



100



12



BLN



0



5



laporan



100



12



BLN



-



676.00



225.33



6



Menyusun rencana 1 bulanan tingkat puskesmas



0



1



laporan



100



12



BLN



0



6



laporan



100



12



BLN



-



776.00



258.67



7



Mengumpulkan bahan untuk persiapan dalam pengumpulan data



0



12



laporan



100



12



BLN



0



7



laporan



100



12



BLN



-



234.33



78.11



8



Melakukan pengumpulan data primer



0



12



laporan



100



12



BLN



0



8



laporan



100



12



BLN



-



242.67



80.89



9



Melakukan pengumpulan data skunder



0



12



rancangan



100



12



BLN



0



9



rancangan



100



12



BLN



-



251.00



83.67



10



Melakukan pengolahan data secara manual



0



12



rancangan



100



12



BLN



0



10



rancangan



100



12



BLN



-



259.33



86.44



11



Melaksanakan studykelayakandalam rangkapersiapan lapangan



0



12



rancangan



100



12



BLN



0



11



rancangan



100



12



BLN



-



267.67



89.22



12



Konsultasi kesehatan lingkungan objek kelompok I



0



95



laporan



100



12



BLN



0



12



laporan



100



12



BLN



-



188.63



62.88



13



Persiapan kegiatan identifikasi prilaku membuat instrumen lanjut



0



9



laporan



100



12



BLN



0



13



laporan



100



12



BLN



-



320.44



106.81



14



Mengumpulkan data primer (Rumah yang bersanitasi baik, rumah bebas jentik)



0



12



laporan



100



12



BLN



0



14



laporan



100



12



BLN



-



292.67



97.56



15



Mengumpulkan data skunder ( rumah tangga)



0



40



laporan



100



12



BLN



0



15



laporan



100



12



BLN



-



213.50



71.17



16



Analisa data sederhana



0



1



laporan



100



12



BLN



0



16



laporan



100



12



BLN



-



1776.00



592.00



17



Membuat perencanaan pemberdayaan masyarakat sederhana (Lavarsida)



0



36



laporan



100



12



BLN



0



17



laporan



100



12



BLN



-



223.22



74.41



18



Melakukan pemberdayaan individu (penyuluhan)



0



9



laporan



100



12



BLN



0



18



laporan



100



12



BLN



-



0.00



0.00



19



Pengumpulan data tentang masalah kesehatan lingkungan ( Laporan tahunan )



0



1



sampel



100



12



BLN



0



19



sampel



100



12



BLN



-



0.00



0.00



20



Pertemuan Lintas Sektor Menggerakkan dan mengerahkan kelompok masyarakat potensial untuk persiapan tabulasi dan pengolahan data Menggerakkan dan mengerahkan kelompok masyarakat potensial untuk pelaksanaan pergerakan melatih kader Menggerakkan dan mengerahkan kelompok masyarakat potensial untuk pelaksanaan pergerakan membina kader Menggerakkan dan mengerahkan kelompok masyarakat potensial untuk pelaksanaan pergerakan membimbing survei desa sendiri



0



9



rekomendasi



100



12



BLN



0



20



rekomendasi



100



12



BLN



-



0.00



0.00



0



12



laporan



100



12



BLN



0



21



laporan



100



12



BLN



-



0.00



0.00



0



12



laporan



100



12



BLN



0



22



laporan



100



12



BLN



-



0.00



0.00



0



12



setiap kali



100



12



BLN



0



23



setiap kali



100



12



BLN



-



0.00



0.00



0



12



setiap kali



100



12



BLN



0



24



setiap kali



100



12



BLN



-



0.00



0.00



0



1



kta



100



12



BLN



0



21 22 23 24



UNSUR PENUNJANG 1



Anggota AKLI Tingkat Provinsi



lembar status



122.23 (Sangat Baik)



Medan, 31 Desember 2014 Pejabat Penilai, Efi Adriani,SKM.M.Kes 19710729 199403 2 005



PENILAIAN PERILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20….. NO



PERILAKU



NILAI



SEBUTAN



1



2



3



4



1. Orientasi Pelayanan



92



Sangat Baik



2. Integritas



77



Baik



3. Komitmen



74



Cukup



4. Disiplin



86



Baik



5. Kerjasama



79



Baik



-



0



6. Kepemimpinan 7. Jumlah 8. Nilai Rata-rata NILAI PEILAKU KERJA



408 81.60 32.64 Medan, 3 Januari 20...... Pejabat Penilai



Efi Adriani,SKM.M.Kes 19710729 199403 2 005



8. REKOMENDASI diusulkan KP 01 04 2015



BLUD RUMAH SAKIT



9. DIBUAT TANGGAL,



....Januari 20...



1.



PEJABAT PENILAI



Efi Adriani,SKM.M.Kes 19710729 199403 2 005 10. DITERIMA TANGGAL, ..Januari 20....



2.



PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI



Darmawati,SKM 19730203 200012 2 001 3.



11. DITERIMA TANGGAL, … Januari 20... ATASAN PEJABAT PENILAI



dr.Nurcahayati 19631231 198003 1 005 4. …



DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL



JANGKA WAKTU PENILAIAN BLUD RUMAH SAKIT JIWA



Bulan Januari s.d. Desember 2014



YANG DINILAI a. N a m a



Darmawati,SKM



b. N I P



19730203 200012 2 001



c. Pangkat, golongan ruang



Penata Muda Tk I/ III/ b



d. Jabatan/Pekerjaan



Fungsional Umum



e. Unit Organisasi



UPTD PUSKESMAS LAMPASEH



PEJABAT PENILAI a. N a m a



Efi Adriani,SKM.M.Kes



b. N I P



19710729 199403 2 005



c. Pangkat, golongan ruang



PENATA Tk I / III / d



d. Jabatan/Pekerjaan



PEMIMPIN DINAS KESEHTAN KOTA BANDA ACEH



e. Unit Organisasi



Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh



ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a



dr.Nurcahayati



b. N I P



19631231 198003 1 005



c. Pangkat, golongan ruang



PEMBINA / IV b



d. Jabatan/Pekerjaan



PEMIMPIN DINAS KESEHTAN KOTA BANDA ACEH



e. Unit Organisasi



Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh 1. …



4. UNSUR YANG DINILAI a. Sasaran Kerja PNS (SKP) b. Perilaku Kerja



JUMLAH 122.23 X 60%



73.34



1. Orientasi Pelayanan



92



Sangat Baik



2. Integritas



77



Baik



3. Komitmen



74



Cukup



4. Disiplin



86



Baik



5. Kerjasama



79



Baik



-



0



408



-



8. Nilai Rata-rata



81.60



-



9. Nilai Perilaku Kerja



81.60



6. Kepemimpinan 7. Jumlah



X 40%



6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN



32.64 105.98 0



NILAI PRESTASI KERJA 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI



7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT



SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)



PENILAI ATAS KEBERATAN `



Tanggal, …..... 2. …....



TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN



Tanggal, …………..



KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN



Tanggal, ………….. 3. ….