Soal Pit Stop PMKP [PDF]

Citation preview

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) No



PERTANYAAN



1.



Apa kepanjangan dari PMKP ?



2.



Apa saja program PMKP ?



3.



4.



JAWABAN Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien -



Indikator Mutu



-



Pelaporan insiden Keselamatan Pasien



-



Manajemen resiko



-



Melaksanakan sasaran keselamatanpasien



Apa saja peran serta karyawan



-



Mengisi indikator Mutu



dalam program PMKP ?



-



Melaporkan bila terjadi insiden keselamatan pasien



-



Melaporkan bila terjadinya KTD



-



Pengembangan diri baik itu dari sisi keterampilan, pengetahuan maupun perilaku



-



Pahami dan patuhi SOP, Pedoman dan panduan



mengidentifikasi



resiko



Apa Keselamatan Pasien Rumah Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan Sakit (Patient safety)



pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisa insiden; kemampuan lanjutnya



belajar serta



meminimalkan



dari



insiden



implementasi timbulnya



dan



tindak



solusi



untuk



risiko.



Sistem



ini



mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. Suatu “ keadaan, perubahan atau tindakan” yang



5.



Apa Pengertian Hazard / Bahaya



6.



dapat meningkatkan risiko pada pasien. Apa Pengertian Harm / Cedera Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau gangguan



penurunan fungsi tubuh, dapat berupa



fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk harm / cedera adalah : “ penyakit, cedera fisik / psikologis / 7.



sosial, penderitaan, cacat, dan kematian “ Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi adalah



yang



mengakibatkan



atau



berpotensi



mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada 8.



Pengertian



Kondisi



pasien. Potensial Kondsi di rumah sakit yang berpotensi menimbulkan



Cedera (KPC) adalah



cedera pada pasien, karyawan atau lingkungan. Misalnya: ICU yang selalu sibuk tetapi jumlah staf kurang, kabel yang melintang di ruang operasi dapat mengakibatkan pasien/karyawan tersandung dan jatuh.



9.



Pengertian Kejadian Nyaris



Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/



Cedera (KNC) / Near Miss adalah



tidak mengenai ke pasien. Contoh: unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah,



tetapi kesalahan diketahui namun



kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai. 



Farmasi



Kekosongan persediaan obat / Obat expired Penyimpanan / penempatan obat Kesalahan dalam penginputan (nama obat, bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) / kesalahan



penulisan



copy



resep/salah



membaca/interpretasi resep Kesalahan meracik resep / pengemasan obat



(puyer tidak merata dan ada yang kosong)/ salah dalam jumlah obat 



Laboratorium



Kesalahan dalam penyerahan obat Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) / Kesalahan cara pengambilan sampel Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang / tertukar / salah penyimpanan) Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama / hasil lab/ salah penyerahan hasil / salah penempelan hasil / pemeriksaan tidak sesuai form permintaan / prosedur permintaan darah) Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam interpretasi



/



pembacaan



hasil



/



tehnik



pemeriksaan) 



Radiologi



Persiapan pasien tidak adekuat Kesalahan cara / teknik



pengambilan



foto



/



salah



lokasi



pengambilan foto Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan /salah penempelan/ salah penyerahan hasil / foto hilang / tertukar / Tidak melakukan pemeriksaan sesuai form permintaan) Kualitas film/fixer tidak baik / expired Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil 



Rekam Medis



Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam



penyimpanan kembali BRM Salah



dalam



penginputan



data



pasien



/



pemberian No. Rekam medis Salah memberikan catatan medis Pelanggaran kerahasiaan



No 10.



PERTANYAAN Pengertian Kejadian



Tidak



Suatu



kesalahan



JAWABAN akibat melaksanakan



(commission)



atau



tidak



suatu



Cedera (KTC) /No harm incident



tindakan



mengambil



adalah



tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi. Contoh : 1. Dapat obat kontra indikasi tidak timbul (chance) 2. Dosis lethal akan diberikan, diketahui, dibatalkan (prevention) 3. Dapat obat dosis lethal/kontra indikasi, diketahui, diberi antidote-nya (Mitigation)



11.



Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Suatu (Adverse event) adalah



kejadian



yang



tidak



diharapkan



yang



mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya



atau



kondisi



pasien.



Cedera



dapat



diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. 12.



KTD yang tidak dapat dicegah



Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat



(Unpreventable adverse event) dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.



13.



adalah Kejadian



Sentinel



(Sentinel 



Event) adalah



Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yg serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (contoh : Amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pecarian



fakta



terhadap



kejadian



ini



mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. 



Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnta (contoh : Bunuh diri)







Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien



atau kondisi yang mendasari



penyakitnya . 



Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien operasi







Penculikan



bayi/bayi



yang



dipulangkan



bersama orang yang bukan orangtuanya . 14.



Kesalahan errors) adalah



Medis



(Medical



Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang



mengakibatkan



atau



berpotensi



mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu



rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk



mencapai



tujuannya.



Dapat



akibat



melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil 15.



16.



Investigasi Sederhana / Simple



(omission). Suatu proses investigasi yang dilakukan secara



Investigation (SI) adalah



sederhana



Analisis Akar Masalah / Root



Suatu proses investigasi yang sistematik dimana



Cause Analysis (RCA) adalah



faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian hingga menemukan akar penyebabnya dan



17.



Failure



penjelasannya yang dilakukan secara mendetail. 1. Suatu asesmen prospektif yang bertujuan untuk



Modes Effects and Analysis) /



mengidentifikasi dan mengembangkan langkah-



Analisa



langkah yang dapat ditempuh pada suatu proses



HFMEA



(Healthcare



mengenai



Modus



Kegagalan dan Dampak) adalah



demi menjamin keselamatan dan mendapatkan hasil yang sesuai dengan yang diharapkan 2. Suatu pendekatan yang sistematis yang bertujuan untuk mengidenfikasi masalah dan



18.



Laporan



Insiden



mencegah permasalahan itu sebelum terjadi. Keselamatan Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan



Pasien (Laporan IKP) adalah 19.



Laporan



Insiden



insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi



untuk pembelajaran. Keselamatan Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP - RS



Pasien KKP- RS (Eksternal) adalah setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cidera (KNC) yang terjadi pada pasien, telah dilakukan analisis penyebab, rekomendasi dan solusinya.