Soap 3 (Menarche) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN REMAJA Tanggal Pengkajian Waktu Pengkajian Tempat Pengkajian Nama Pengkaji



: 6 Februari 2021 : 11.30 WITA : Puskesmas Trauma Center : Adilah Azmi Lathifah



S: 1. Identitas Nama



: Nn. C



Umur



: 11 tahun



Suku



: Jawa



Agama



: Islam



Pendidikan : MI Pekerjaan : Pelajar Alamat



: RT 08 Loajanan Ilir



2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama Pertama kali haid 3. Riwayat Kesehatan Klien Darah haid pertama kali keluar tanggal 3 Februari 2021. Tidak ada riwayat penyakit seperti hipertensi, Dm, hepatitis atau penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi seperti kista, mioma uteri, atau kanker serviks. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM, asma, hepatitis TBC dan tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan dengan organ reproduksi seperti kista, mioma uteri, atau kanker serviks. 5. Riwayat Menstruas Menarche : 11 tahun tanggal 3 Februari 2021 Siklus :Lamanya : Jumlah : 4-5 kali sehari



6. Riwayat Obstetri Kehamilan No Sua m



An k



UK



Persalinan Peny Jns



Pnlg



Anak



Tmp t



Peny



J



BB/P H K B



Nifas Abno Lak r t



M



i -



malit as -



-



-



-



-



-



-



- -



-



-



-



Peny



asi -



-



7. Riwayat Kontrasepsi 8. Pola Fungsional Kesehatan Pola Nutrisi



Keterangan



Eliminasi



Makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, ikan atau daging, serta buah-buahan, minum 5-7 gelas sehari, BAB 1 kali sehari, BAK 6-7 kali sehari.



Istirahat



Istirahat malam 7-8 jam, istirahat sian 2-3 jam sehari.



Aktivitas



Selama pandemi lebih banyak mengerjakan aktivitas dirumah seperti belajar dan membantu orang tua mengerjakan perkerjaan rumah seperti mencuci piring, membantu memasak, dan menyapu Mandi 2 kali sehari, ganti pembalut 4-5 kali sehari, keramas 2 hari sekali, menggosok gigi 2 kali sehari, dan mengganti pakaian 2 kali sehari



Personal Hygiene Kebiasaan



Tidak ada kebiasaan mengkonsumsi jamu-jamuan saat menstruasi dan tidak menggunakan pentilyner.



9. Riwayat Psikososiokultural Spiritual a. Psikologi



: merasa cemas karena mengalami haid pertamakali



b. Sosial : orang tua membentu dalam beradaptasi dengan perubahan yang dialami c. Kultural kesehatan



: tidak ada kebudayaan yang dapat mempengaruhi



d. Spiritual kesehatan



: tidak ada kepercayaan agama yang dapat mempengaruhi



O : 1. Pemeriksaan Umum Keadaan Umum



: Baik



Kesadaran



: Compos Mentis



Tanda – Tanda Vital Tekanan darah



: 120∕71 mmHg



Nadi



: 102 x∕i



Suhu



: 36,9 oC



Pernafasan



: 22 x∕i



Antropometri BB saat ini



: 40 Kg



Tinggi badan



: 145 cm



LILA



: 24 cm



2. Pemeriksaan Fisik Kepala : warna rambut hitam, tidak ada benjolan dan nyeri tekan Wajah



: simetris, tidak pucat



Mata



: simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema



Hidung



: simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip.



Telinga



: simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau serumen.



Mulut



: bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries dentis, lidah tremor, berwarna merah muda, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil dan ovula, tidak ada tanda peradangan.



Leher



: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis.



Dada



: simetris, tidak ada retraksi dinding dada, suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan, bunyi jantung I dan II teratur yaitu lup dan dup.



Abdomen : tidak terdapat luka bekas operasi. Ekstremitas : Atas



: simetris, tidak oedem, CRT