SOAP Dismenorea [PDF]

Citation preview

LAPORAN SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA DENGAN DISMENOREA di KLINIK AVICENNA BALIKPAPAN



NAMA



:



SHINTA ANGGREANI



NIM



:



P07224420039



KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALIMANTAN TIMUR JURUSAN KEBIDANAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI 2021



Tanggal Pengkajian : 03 Februari 2021 Nama Pengkaji



Pukul : 17. 00 WITA



: Shinta Anggreani Puspa Sari, S.Tr. Keb



S: 1. Identitas Nama Klien



: Nn. ONS



Umur



: 11,4 tahun



Suku



: Jawa



Agama



: Islam



Pendidikan



: SD kelas 6



Pekerjaan



: Belum bekerja



Alamat



: Karang Jati



2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama Klien mengatakan ingin melakukan pemeriksaan Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri perut pada saat haid di hari pertama hingga hari ketiga. 3. Riwayat Kesehatan Klien a. Riwayat Kesehatan yang Lalu Klien tidak memiliki penyakit kelainan reproduksi, penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing, penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual. b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien tidak memiliki penyakit kelainan reproduksi, penyakit kardiovaskuler, penyakit darah, penyakit paru-paru, penyakit saluran pencernaan, penyakit hati, penyakit ginjal dan saluran kencing,



penyakit endokrin, penyakit saraf, penyakit jiwa, penyakit sistem imunologi, penyakit infeksi dan penyakit menular seksual. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Didalam keluarga ibu maupun suami tidak ada yang sedang/memiliki riwayat penyakit hepatitis, jantung, asma, tekanan darah tinggi, operasi, TBC, ginjal dan penyakit lain yang menular, dan keluarga tidak memiliki riwayat keturunan kembar. 5. Riwayat Menstruasi Klien mengatakan pertama kali menstruasi (menarche) pada usia 10 tahun 6 bulan, siklus menstruasi teratur 30 hari, lama menstruasi ± 6 hari, ganti pembalut sebanyak 3 kali sehari, warna darah merah encer kadang disertai gumpalan. Klien mengalami nyeri haid sejak pertama kali haid, nyeri terjadi pada hari ke 1-3 saad haid. Nyeri yang dirasakan seperti diremas. Nyeri yang dirasakan tidak mengganggu aktifitas sehari-hari. HPHT = 23-01-2021 6. Pola Fungsional Kesehatan Pola Nutrisi



Keterangan Makan 3-4 kali/hari dengan porsi makan nasi seporsi, lauk pauk 1 potong, sayur dan buah pisang, air putih ±7-8 gelas/hari. Tidak ada



Eliminasi



keluhan dalam pemenuhan nutrisi klien. Nafsu makan baik. BAK : 4-5 kali/hari, berwarna kuning jernih, konsistensi cair, tidak ada keluhan



Istirahat



BAB : 1 kali/hari, waarna kuning kecoklatan, konsistensi lunak Tidur siang selama ± 1 jam/hari



Aktivitas



Tidur malam ± 7 - 8 jam/hari Aktivitas Klien sehari – hari sekolah, dan membantu orang tua dalam



Personal



hal pekerjaan rumah. Namun, tidak rutin olahraga Klien mandi 2 kali/hari dan ganti baju rutin setiap setelah mandi



Hygiene



Kebiasaan



Klien tidak ada memiliki hewan peliharaan atau kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan Klien



7. Riwayat Psikososiokultural Spiritual a. Psikologi : Klien mengaku merasa cemas dengan nyeri haid yang dialaminya. b. Sosial



: Klien merupakan anak pertama, sehingga orang tua selalu memperhatikan dengan kondisi kesehatan yang dialaminya.



c. Kultural



: Tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan klien.



d. Spiritual



: Tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan klien.



O : 1. Pemeriksaan Umum Kesadaran



: compos mentis



Tanda – Tanda Vital



:



Tekanan Darah



: 110/80 mmHg



Nadi



: 80 kali / menit



Suhu



: 36,5 oC



Pernafasan



: 20 kali / menit



Antropometri



:



Berat Badan saat ini : 85 kg Tinggi Badan



: 153 cm.



IMT



:



BB 85 = 36,31 2= T B 153❑2



2. Pemeriksaan Fisik Kepala



: simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kebersihan rambut baik, tidak terdapat nyeri tekan, dan benjolan abnormal.



Wajah



: simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak teraba oedema



Mata



: simetris, konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih, tidak terdapat pengeluaran kotoran, palpebra tidak oedema



Hidung



: simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, kebersihan cukup, tidak ada polip



Mulut



: bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak terdapat caries dentis, gigi geraham lengkap, lidah tremor, tidak terdapat pembengkakan pada tonsil, tidak ada tanda peradangan.



Telinga



: simetris, tidak ada pengeluaran cairan atau serumen berlebihan



Leher



: tidak terdapat pemebesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan pada vena jugularis.



Dada



: simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada saat klien bernafas, suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan seperti bronchi, wheezing, ronchi, BJ I dan BJ II teratur yaitu lup dan dup.



Payudara



: tidak teraba benjolan abnormal pada payudara, tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.



Abdomen



: tidak tampak pembesaran perut dan tidak teraba massa pada perut, tidak terdapat luka bekas operasi, bising usus 9x/menit, kandung kemih kosong, tidak terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah.



Genitalia



: vulva tidak oedema, tidak ada varices, tampak pengeluaran darah berwarna merah kecoklatan.



Anus



: tidak terdapat hemoroid.



Ekstremitas : Atas



: turgor kulit baik, capillary refill time kembali