Soap Nifas Ny R [PDF]

Citation preview

PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III



Tempat Waktu Bidan Pembimbing Lahan



: PMB Neneng Fatimah,S.Tr.Keb : 01-10-2020 : Selvia Febriyani :



IDENTITAS



Nama Ibu



: Ny. R



Nama Ayah



: Tn. B



Tgl Lahir / umur



: 37 tahun



Tgl Lahir / Umur



: 37 tahun



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Jenis Pendidikan terakhir



: SMA



Jenis Pendidikan terakhir



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: Karyawan



No. HP



: 0822821***



No. HP



: 0822821***



Alamat Domisili



: Griya Lebak wangi 2 blok g3



Golongan darah



:A



Jaminan Kesehatan



: Umum



A. SUBJECTIVE



1. Alasan Kunjungan/ Keluhan Utama ibu masih merasa mulas dan lemas 2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan bayi No.



Tanggal Lahir



UK



1



2011



Aterm



2.



2014



Aterm



3.



2020



Aterm



Tempat Bersalin/ Penolong PMB/Bida n PMB/Bida n PMB/Bida



Jenis Partus



Penyulit



Normal



Tidak ada Tidak Ada P



Normal Normal



JK P L L



BB 3O00 gram 3200 gram 3200



Anak LH/LM



Menyusui



LH



Keadaan sekarang sehat



2 th



LH



sehat



2 th



LH



Sehat



Menyusui



n



3. Lama Persalinan 



Lama Kala 1 : jam 30 menit







Lama Kala 2 : …. Jam 15 menit







Lama Kala 3 : …. Jam 20 menit







Lama Kala 4 : 2 Jam … menit



4. Riwayat Penyakit/Operasi Yang Lalu Tidak ada riwayat penyakit 5. Riwayat Alergi makanan atau obat Tidak ada 6. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada 7. Riwayat dan rencana kontrasepsi Suntik 3 Bulan 8. Pemenuhan Kebutuhan selama nifas Nafsu makan baik, eliminasi tidak ada masalah, istirahat cukup 9. Riwayat Psikososial (sosial support) Ibu senang atas kelahiran bayinya, suami dan keluarga sangat mendukung dan membantu untuk merawat bayinya serta ibu akan ASI eksklusif B. OBJECTIVE 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Tekanan Darah : 120/70 mmHg 3. Nadi : 79x/menit 4. Pernafasan : 19x/menit 5. Suhu : 36,5oC 6. Kepala : bersih, tidak ada odema dan rambut tidak rontok 7. Wajah : tidak tampak pucat, tidak odema, tidak ada cloasmagravidarum 8. Mata : sklera tidak kuning, konjungtiva tidak pucat, tidak odema kelopak mata 9. Hidung : tidak ada polip tidak ada serumen 10. Mulut : bersih, gigi tidak berlubang, bibir tidak pecah-pecah, tidak ada serumen, tidak bengkak pada tonsil



11. Leher : tidak tampak pembengkakan pada kelenjar tiroid dan getah bening 12. Payudara : ada pembesaran, putting susu menonjol, aerola hiperpigmentasi, tidak teraba benjolan, tidak nyeri tekan, terdapat colostrum 13. Abdomen : tidak tampak luka bekas operasi, TFU2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, kandung kemih kosong. 14. Genetalia : tampak bersih, tidak ada odema, perineum tidak ada jahitan tidak odema, lochea rubra, pengeluaran darah tampak 1 penuh pembalut maternitas), 15. Ektremitas : tidak ada odema, tidak varises 16. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan C. ASSESMENT P3A0 Nifas 2 jam D. PLAN Informasi, edukasi dan terapi 1. KIE tentang perawatan luka jahitan perineum, tanda bahaya nifas, posisi menyusui yang baik, perawatan bayi baru lahir, ASI eksklusif



LEMBAR IMPLEMENTASI Waktu (Tanggal/Pukul ) 01/10/2020 11.00



Kegiatan



Paraf Petugas



Informasi 1. Menginformasikan kondisi ibu bahawa ibu dan bayi dalam keadaan baik Edukasi 2. KIE perawatan luka jahitan perineum agar cepat kering dengan memenuhi kebutuhan nutrisi dan gizi seimbang, makan-makanan tinggi protein seperti daging, telur, ikan dan kacang-kacangan serta buah-buahan dan sayuran hijau dan tidak ada pantangan selama masa nifas . 3. Memberitahu ibu untuk makan yang banyak dan bergizi seperti aluk pauk dan sayur-sayuran agar produksi air susu ibu tetap banyak dan ibu juga harus banyak minum air putih setiap kali mau menyusui agar tidak dehidrasi 4. Menganjurkan ibu untuk melakuakn mobilisasi dini, untuk memperlancar pengeluaran lokhea, mengurangi infeksi, mempercepat involusi, memperlancar fungsi alat perkemihandan meningkatkan kelancaran peredaran darah



Selvia Febriyani



5. Konseling tentang cara Merawat luka jalan lahir dengan menjaga personal hygiene dengan cara membasuh luka jalan lahir dari depan ke belakang degan air bersih lalu keringkan 6. KIE tanda bahaya nifas yaitu pandangan kabur, sakit kepala hebat pendarahan abnormal, bengkak wajah kaki dan tangan 7. KIE posisi menyusui yang baik, dada bayi bertemu dengan perut ibu aerola sebagian masuk ke mulut bayi, pastikan hidung bayi tidak tertutupi oleh payudara ibu.



8. KIE perawatan bayi baru lahir yaitu ibu/keluarga untuk menjaga kehangatan bayi, menyusui bayinya setiap 2 jam sekali atau bayi terasa haus dengan ASI ekslusif tanpa pendamping ASI atau susu formula dan perawatan tali pusat 9. Menyepakati ibu untuk melakukan kunjungan ualng pada 1 minggu ke depan untuk memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontaksi baik, tidak ada perdarahan, menilai adanya tanda-tanda infeksi, demam atau perdarahan abnormal serta pemakaian KB secara dini



Evaluasi Proses Evaluasi Hasil



: Ibu terkesan memahami saran yang diberikan dan bersedia mematuhinya. : Pada kunjungan yang akan datang