10 0 292 KB
SOAP KASUS PATOLOGI PROLAPSUS TALI PUSAT kamis, 25 Oktober 2018 Prolaps Tali Pusat
1. Kasus Pemicu Seorang perempuan (25 tahun) datang ke BPM tanggal 05-05-2013 mengatakan mules sering, kuat dan teratur, keluar lendir bercampur darah dan terasa ingin mengedan. Ia hamil anak ke 1, belum pernah keguguran. HPHT : 05-08-2012 Hasul pemeriksaan : a.
TTV : TD 120/80 mmHg; nadi 85x/menit;Respirasi 20x/menit; Suhu 36,7°C
b.
Pemeriksaan Fisik : konjungtiva merah, sclera putih, oedema wajah (-), TFU 36 cm, letak kepala, puki, DJJ (+) 143x/menit, kontraksi (+) 4x10’/40”
c.
Pemeriksaan dalam : v/v tak portio tidak teraba, Ø 10 cm, ketuban pecah spontan sisa cairan jernih encer, kepala hodge III, teraba tali pusat dibagian terendah janin.
2. SOAP Kasus No. Register
: 001-456-543
Hari/Tanggal
: Minggu/ 05-05-2013
Tempat Praktik
: BPM Sariningsih
Pengkaji
: enok suriningsih , Amd. Keb
WaktuPengkajian
: 11.00 WIB
I. DATA SUBJEKTIF A. Anamnesa a. Identitas No
Identitas
Istri
Suami
1
Nama
Ny. K
Tn. T
2
Umur
25 th
29 th
3
Pekerjaan
IRT
Wiraswasta
4
Agama
Islam
Islam
5
Pendidikanterakhir
SMP
SMP
6
GolonganDarah
A
A
7
Alamat
Saparako Rt 01/ Rw 03 bandung
8
No. Telp/HP
0812xxxxxxxx
b. Keluhan utama Ibu mengaku hamil anak ke 1, ibu mengatakan mules sering, kuat dan teratur sejak tdi malam, keluar lendir bercampur darah dan terasa ingin mengedan.
c. Riwayat Persalinan Sekarang HPHT
: 05-08-2012
TP
: 12-05-2013
Imunisasi TT
: sudah 2 kali
Pergerakan janin terakhir
:Ada, masih dirasakan ibu
Pengeluaran pervaginam
:Ada, lendir campur darah
Kunjungan antenatal terakhir
: 21-04-2013
Obat-obatan yang dikonsumsi
: tablet Fe, Vitamin
Istirahat terakhir
: kemarin malam
Makan terakhir dan jenis makanan yang dimakan : Ibu makan terakhir tadi pagi dengan jenis nasi, lauk, dan sayur, tetapi hanya sedikit karena nafsu makan ibu berkurang sejak adanya his.
BAB dan BAK terakhir
: BAB tadi pagi, BAK 10 menit yang lalu
d. Riwayat kesehatan klien dan keluarga Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun di ibu dan di keluarga
II. DATA OBJEKTIF a.
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital Tekanan Darah
:120/ 80 mmHg
Suhu
: 36,70 C
Pernafasan
: 20 x/menit
Nadi
: 85 x/menit
Muka Oedema
: Tidak ada
Cloasma
: Tidak ada
Mata Conjunctiva
: Merah muda
Sclera
: Putih
Leher Peningkatan vena jugularis
: Tidak ada
Pembengkakan kelenjar limfe
:Tidak ada
Peningkatan kelenjar tiroid
: Tidak ada
Payudara Bentuk
: Simetris
Pengeluaran colostrum
: Ada
Kondisiputing
: Menonjol
Abdomen Luka bekas operasi
: Tidak ada
Tinggi Fundus Uteri
: 36 cm
Leopold I
: Teraba lunak, tidak keras dan tidak
melenting Leopold II ibu
: Teraba tahanan memanjang sebelah kiri (Puki), dan teraba
bagian-
bagan kecil disebelah kanan ibu Leopold III
: Teraba keras sudah masuk sebagian besar kepala
Leopold IV
: Divergen
Penurunan dengan perlimaan
: 2/5
DJJ
: 143x/ menit reguler
His
: 4x10’/ 40”
TBBJ
: (36-12) x 155= 3720 gram
Kaki Oedema
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
Pemeriksaan Dalam
b.
1)
Vulva/Vagina
: t.a.k
2)
Portio
: tidak teraba
3)
Pembukaan
: 10 cm
4)
Ketuban
: Negatif (-) jernih
5)
Posisi
: UUK kiri depan
6)
Presentasi
: belakang kepala
7)
Moulage
: tidak ada
8)
Caput
: tidak ada
9)
Presentasi majemuk / ganda
: tidak ada
10) Hodge
: III
11) Bagian Menumbung
: teraba tali pusat di bagian terendah janin
Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang : tidak dilakukan
III. ANALISA Ny. K 25 tahun G1P0A0 Parturien Aterm kala II dengan tali pusat terkemuka. Janin tunggal, hidup, intra uterin.
DIAGNOSA POTENSIAL : Hipoksia, asfiksia, mortalitas janin, secio secarea
IV. PENATALAKSANAAN 1.
Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga. Ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaan ibu dan janin.
2.
Memasang infuse. Infus telah terpasang.
3.
Mempersiapkan perlengkapan untuk rujukan BAKSOKUDO. Perlengkapan telah di siapkan.
4.
Mendokumentasikan hasil asuhan dalam SOAP.