Sop Kelengkapan Isi Rekam Medis Fix [PDF]

Citation preview

PENILAIAN KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS SOP



No. Dokumen : 347/SOP/Pleret/2019 No. Revisi :1 Tanggal Terbit : 2 Januari 2019 Halaman : 1/2



PUSKESMAS PLERET



dr. Erni Rochmawati NIP. 196710011997032002



Kelengkapan pengisian rekam medis adalah lengkap dalam hal pengisian data identifikasi (data sosial), data pelaporan (anamnesa, pemeriksaan, diagnosa, tindakan), dan data autentifikasi (paraf dan nama terang) 1. Pengertian 2. Tujuan



3. Kebijakan 4.



Referensi



5. Langkah



Sebagai acuan penilaian kelengkapan isi rekam medis yang meliputi data identifikasi (status social), data pelaporan (anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa dan tindakan), dan hasil autentifikasi (paraf dan nama terang) SK Kepala Puskesmas Pleret nomor 104 tahun 2016 tentang penulisan yang lengkap dalam rekam medis Permenkes No.269/MENKES/PER/2008 tentang rekam medis Alat dan Bahan : 1. Rekam medis 2. Ceklist kelengkapan Langkah-langkah : 1. Petugas mempersiapkan jadwal untuk melakukan penilaian kelengkapan rekam medis 2. Petugas menetapkan cara penilaian rekam medis dengan cara sampling / acak 3. Petugas mengambil sampel rekam medis secara acak sebanyak 50 berkas rekam medis 4. Petugas menilai kelengkapan isi rekam medis berdasarkan instrument penilaian, meliputi data identitas, tanggal dan waktu, hasil anamnesa, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosa, rencana pengobatan tindak lanjut. 5. Petugas merekap hasil penilaian kelengkapan rekam medis 6. Petugas mengevaluasi hasil kelengkapan isi rekam medis 7. Petugas membuatkan RTL hasil evaluasi penilaian kelengkapan rekam medis 8. Petugas melakukan penilaian kelengkapan isi rekam medis setiap 3 bulan sekali



6.



Bagan Alir REKAM MEDIS



DIANALISIS OLEH PETUGAS RM



DATA IDENTITAS



TANGGAL DAN WAKTU



HASIL ANAMNESE



HASIL PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG MEDIK



DIAGNOSA



RENCANA PENGOBATAN TINDAK LANJUT



LENGKAP / TIDAK LENGKAP



EVALUASI



7.



8.



9.



Hal-hal yang perlu diperhatikan Unit terkait



Dokumen terkait 10. Rekaman Historik Perubahan



Melakukan sampel secara acak dan mengecek kelengkapan pengisian rekam medis 1. 2. 3. 4. 1.



Ruang Periksa IGD Pendaftaran Rawat inap Rekam medis



No 1



Yang Diubah Bagan Alir



Isi Perubahan Membuat bagan alir



Tanggal mulai diberlakukan 2 Januari 2019