SOP Penilaian Kelengkapan Dan Ketepatan Isi Rekam Medis FIXX [PDF]

Citation preview

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN



SOP



ISI REKAM MEDIK No. Dokumen : 440/SOP.451/B.I/III/2018 No. Revisi : 00 Tanggal Terbit : 01/01/2018 Halaman : 1/2



UPTD PUSKESMAS BANJAR I 1. Pengertian



2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi 5. Prosedur/LangkahLangkah



IIN SOLIKIN, S.KM NIP. 196812301989031007



1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. 2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas. Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian. SK Kepala Puskesmas 1. Permenkes No. 290 tahun 2008 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 1. Prosedur/Langkah-Langkah 1. Isi Rekam Medis memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Persetujuan tindakan medik 2. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian : a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya b. Dinilai Setiap hari c. Penilaian dilakukan dengan cheklis d. Dilakukan rekapan hasil penilaian 3. Melaporkan hasil penilaian kepada kepala Puskesmas bareng 4. Membahas hasil penilaian dalam lokmin bulanan



6. Diagram Alir



Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian



Memeriksa kelengkapan isi berkas rekam medis



Petugas merekap hasil cek list



Melaporkan hasil penilaian kepada kepala Puskesmas bareng



Membahas hasil penilaian dalam lokmin bulanan



7. Unit Terkait 8. Dokumen Terkait 1. Rekaman Historis Perubahan



No



Yang dirubah



Isi Perubahan



Tanggal Mulai Perubahan



PEMERINTAH KOTA BANJAR



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANJAR I Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar 46312 E-mail : [email protected]



DAFTAR TILIK PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIK Unit Nama Petugas Tgl. Pelaksanaan



: ......................................... : ......................................... : .........................................



No



Langkah Kegiatan



1. 2. 3.



Bagaiamanakah langkah-langkah isi rekam medis Apakah kelengkapan isi rekam medis di lakukan penilaian Apakah melaporkan hasil penilaian kepada kepala Puskesmas bareng Apakah membahas hasil penilaian dalam lokmin bulanan



4.



Ya



Tidak



Tidak Berlaku



Pelaksana/Auditor



(...............................)