8.4.4.2 Sop Penilaian Kelengkapan Dan Ketepatan Isi Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS



SOP



No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



H. Heri Nopiana S, SKM., MM NIP. 196911121991031006



PUSKESMAS CIPATAT



1.



Pengertian



2.



Tujuan



3.



Kebijakan



4.



Referensi



5.



Prosedur



6.



Bagan Alir



: SOP/UKP-VIII/CPT/00.. : 00 : : 1/2



Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas. Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian. Surat Keputusan Kepala Puskesmas Cipatat Nomor Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas Cipatat 1. Permenkes No. 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medis 2. Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 55 Tahun 2013 pasal 3 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis. 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan 2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat : a. Identitas Pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic g. Diagnosis h. Pengobatan dan atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian : a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya b. Dinilai Setiap hari c. Penilaian dilakukan dengan cheklis d. Dilakukan rekapan hasil penilaian e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian.



Mulai



Petugas Memilah rekam medis Petugas Membuat Penilaian tentang Rekam Medis



Petugas Membuat analisis



Selesa ii



7.



Unit Terkait



a. Pendaftaran Rawat Jalan b. Ruang Pemeriksaan (Umum, Lansia, Gigi, KIA, KB, Imunisasi, MTBS, DOTS) c. Ruang Farmasi



8.



Rekaman Historis Perubahan



No



Yang diubah



Isi Perubahan



Tanggal mulai diberlakukan



PENDAFTARAN



DAFTAR TILIK



No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman



: : 00 : : 1/1



H. Heri Nopiana S., SKM., MM NIP. 196911121991031006



PUSKESMAS CIPATAT



DAFTAR TILIK SOP PENDAFTARAN



NO



KEGIATAN



1.



Apakah Pasien datang mengambil nomer antrian



2.



Apakah Pasien langsung mengambil nomer antrian dan menuju pendaftaran



3.



Apakah Petugas memanggil pasien sesuai urutan nomer dengan ramah



4.



Apakah Petugas menanyakan identitas pasien, keperluan berobat, persyaratan yang dibawa pasien



5



Apakah Petugas memberi kartu pengunjung baru bagi pasien yang baru pertama berobat



5



Apakah petugas mencari Rekam Medik pasien yang berbentuk family folder



6



Apakah Petugas memberi tanggal, dan memberi tanda pada rekam medik sesuai identitas pasien yang berobat



7



Apakah petugas meminta pasien menunggu di unit terkait dan mengantarkan rekam medik pasien Jumlah



YA



TIDAK