Sop Penilaian Kelengkapan Dan Ketepatan Isi Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS No. Dokumen No. Revisi Tgl. Terbit Halaman



SOP



: /UKP-RM/SOP/I/2018 : : 2018 : 1/3 ISHAQ,S.Sos NIP.19641231 198703 1 375



Upt Puskesmas Benteng 1. Pengertian



adalah proses yang dilakukan untuk menilai kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam medis.



2. Tujuan



Menilai kelengkapan dan ketepatan pengisian rekam medis.



3. Kebijakan



Berdasarkan Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas Rawatan Abai No.800/ /Admin/HC-AB/I/2017 Tentang Pelayanan Rekam Medis Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Pengisian Rekam Medis Rekam Medis



4. Referensi 5. Alat dan Bahan



ATK



6.. Prosedur



1. Isi Rekam medis untuk pasien rawaat jalan a. Identitas Pasien b. Tanggal dan Waktu c. Hasil anamnesis ( keluhan dan riwayat penyakit ) d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klini j. Persetujuan tindakan bila diperlukan 2. Isi rekam medis untuk Pasien gawat Darurat a. Identitas pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit ) f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis g. Diagnosis h. Pengobata dan atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan RTL j. Nama dan TTD Dokter, / tenaga tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan



.



IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT Upt Puskesmas TERHADAP MUTU PELAYANAN DAN PROGRAM UKM Benteng



SOP



No. Dokumen No. Revisi Tgl. Terbit Halaman



ISHAQ,S.Sos NIP.19641231 198703 1 375



: /Admin/SOP/I/2018 : : 2018 : 2/3



1. Rencana tindak lanjut 2. Melaksanakan tindak lanjut 3. Evaluasi



7.Diagram Alir



a. Melalui SMS, Telp dan pengaduan langsung 1.. Petugas pengaduan menerima pengaduan dari masyarakat secara langsung maupun via sms dan telepon. 2. Identifikasi dan analisis hasil pengaduan oleh tim mutu dilaksanakan melalui rapat tinjauan mutu yang dilaksanakan 1 bulan sekali. 3. Rencana tindak lanjut 4. Melaksanakan tindak lanjut 5. Evaluasi Diagram Alir : a. Kotak saran b. Pert. Masyarakat/kuisioner c. Pengaduan langsung Masyarakat memberi kritikan



Tim menyebarkan Undangan/kuisione r



Tim Membuka Kotak Saran



Masarakat Memberikan Pengaduan



Merekap isi Kotak Saran



Merekap isi pengaduan dari notulen dan kuisioner



Tim menerima pengaduan



Merekap Pengaduan langsung



Identifikasi Hasil Dan Analisis



Identifikasi Hasil Dan Analisis



Identifikasi Hasil Dan Analisis



Rencana Tindak Lanjut



Rencana Tindak Lanjut



Rencana Tindak Lanjut



Melaksanakan Tindak Lanjut



Melaksanakan Tindak Lanjut



Melaksanakan Tindak Lanjut



Evaluasi



Evaluasi



Evaluasi



Upt Puskesmas Benteng



IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP MUTU PELAYANAN DAN PROGRAM UKM



SOP 1. Unit terkait



2. Dokumen Terkait 3. Rekaman Historis



No. Dokumen No. Revisi Tgl. Terbit Halaman



: :



/ Admin/SOP/I/2018



: : 3/3



ISHAQ,S.Sos NIP.19641231 198703 1 375



2018



1. Admen 2. Pimpinan Puskesmas 3. Tim Mutu /Prog UKM Buku Notulen,Foto,Absen



No



Halaman



Yang di Rubah



Isi Perubahan



Diberlakukan tanggal