SOP Penilaian Kelengkapan Dan Ketepatan Isi Rekam Medis [PDF]

Citation preview

SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS No. Kode SPO



Terbitan : No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku Halaman 1 / 2



Pengertian



2. Tujuan 3. Kebijakan 4. Referensi



Mengetahui Kepala Puskesmas Susukan



: 01 : 00 :



Dr. Esha Krestriana NIP.1968033120021004



1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas. 1. Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian. 2. SK Kepala Puskesmas No. tentang Rekam medis PERMENKES NO 269 TAHUN 2008 tentang Rekam medis



5.Alat dan Bahan 6.Langkah- langkah / prosedur



1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan 2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat : a. Identitas Pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic g. Diagnosis h. Pengobatan dan atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 3. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian : a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya



SOP PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS No. Kode SPO



Kepala Puskesmas Susukan



:



Terbitan : No. Revisi Tgl. Mulai Berlaku



01 : 00 :



Halaman 2 / 2 b. c. d. e. 7. Unit terkait



8. Dokumen terkait



Mengetahui



Dr. Esha Krestriana NIP.1968033120021004



Dinilai Setiap hari Penilaian dilakukan dengan cheklis Dilakukan rekapan hasil penilaian Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian







Ruang Gawat Darurat







Ruangan administrasi dan pendaftaran







Ruangan pemeriksaan umum







Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut







Ruangan Kesehatan Ibudan Anak







Ruang Laboratorium



 Ruang Farmasi Rekam Medis