8.4.4.2 Check List Penilaian Kelengkapan Dan Ketepatan Isi Rekam Medis [PDF]

Citation preview

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN PASIEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN NO 1. 2. 3. 4.



5. 6. 7. 8.



9.



10.



CHECK LIST Identitas pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesa Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis Diagnosis Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan atau tindakan Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Untuk pasien kasus gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik Persetujuan tindakan jika diperlukan



RM1   √ Tdk dibutuhkan



RM 2    -



RM 3    Tdk dibutuhkan



RM 4 √ √ √ -



RM 5    (belum jadi)



 



 



 



 



 























-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



-



CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DAN PERAWATAN SATU HARI NO 1. 2. 3. 4.



5. 6. 7. 8.



9.



10.



11.



12.



CHECK LIST Identitas pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesa Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis Diagnosis Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan atau tindakan Persetujuan tindakan jika diperlukan Persetujuan tindakan bila diperlaukan Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan Ringkasan pulang (discharge summary) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang



RM1



RM 2



RM 3



RM 4



RM 5



13.



memberikaan pelayanan kesehatan Pelayanan lain yang diberikan tenaga kesehatan tertentu



CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT NO 1. 2.



3. 4. 5. 6.



7. 8. 9.



10.



11.



12.



13.



CHECK LIST Identitas pasien Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan Identitas pengantar pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesa Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis Diagnosis Pengobatan dan atau tindakan Persetujuan tindakan jika diperlukan Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikaan pelayanan kesehatan Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain Pelayanan lain yang diberikan tenaga kesehatan tertentu



RM1



RM 2



RM 3



RM 4



RM 5