SOP Penilaian Kelengkapan Dan Ketepatan Isi Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS No. Dokumen : SOP/UPP/RM/21 No. Revisi :00 SOP Tanggal Terbit :09/05/2015 Halaman : 1/1



UPTD Puskesmas Bareng



Kab.Jombang dr.Andri Suharyono, M.KP NIP. 196612052001121001 1. Pengertian 2. 3. 4. 5.



1. Rekam Medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien, pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus terjamin kerahasiaannya. 2. Rekam Medis harus dinilai dan diisi dengan lengkap dan jelas. Tujuan Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.188.4/8.4.3.2/415.25.33/2015 Referensi 1. Permenkes No. 290 tahun 2008 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 Prosedur/Langkah-Langkah 6. Bagan Alir 1. Isi Rekam Medis memuat : Memeriksa kelengkapan isi a. Identitas Pasien berkas rekam medis b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit) d. Hasil pemeriksaan fisik dan Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penunjang medik penilaian e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan Melaporkan hasil penilaian kepada kepala h. Pelayanan lain yang telah diberikan Puskesmas bareng kepada pasien i. Persetujuan tindakan medik 2. Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan Petugas merekap hasil cek list penilaian : a. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah kunjungan tiap harinya b. Dinilai Setiap hari Membahas hasil c. Penilaian dilakukan dengan cheklis penilaian dalam lokmin d. Dilakukan rekapan hasil penilaian bulanan 3. Melaporkan hasil penilaian kepada kepala Puskesmas bareng 4. Membahas hasil penilaian dalam lokmin bulanan



7. Unit Terkait



Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Rawat Inap Kebidanan, Unit Gawat Darurat