Sop Tim Fraud [PDF]

Citation preview

Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama



SOP



No. dokumen



:



No. Revisi



:



Tgl. Mulai Berlaku



:



Halaman



:



e



DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA



1.Pengertian



dr.Erna Astuty NIP. 19720918 200501 1 008



a. SOP Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program



Jaminan Kesehatan Nasional di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah upaya untuk mencegah terjadi kecurangan (Fraud) . b. Kecurangan jaminan kesehatan nasional adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan melalui pembuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. c. Tindakan kecurangan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi : memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan peraturang perundang-undangan, memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara nonkapitasi, menerima komisi atas rujukan ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan, menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam biaya kapitasi dan / non kapitasi sesuai standar tarif yang ditetapkan, melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk memperoleh keuntungan tertentu, dan tindakan kecurangan lainnya. d. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan atau pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi rawat jalan dan rawat inap tingkat pertama 2.Tujuan



Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Pencegahan Kecurangan



(Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional di Puskesmas. 3.Kebijakan



SK Kepala Puskesmas Rakit 2 Nomor 800/ A / SK / /2018 tentang Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional di UPT Dinkes Puskesmas Rakit 2



4.Referensi



Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874) Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan ( fraud) dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 739)



5.Prosedur



1.



Tim Pencegahan Kecurangan mensosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya kepada Pengelolas JKN



2.



Tim



Pencegahan



Kecurangan



mendorong



pelaksanaan



tata



kelola



organisasi yang baik kepada pengelola JKN 3.



Tim Pencegahan Kecurangan melakukan upaya : a. Pencegahan terhadap kecurangan dengan memingkatkan kemapuan dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim b. Peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini kecurangan JKN c. Penindakan apabila terjadi kecurangan d. Penyelesaian perselisihan pada kasus kecurangan program Jaminan Kesehatan Nasional



4.



Tim Pencegahan Kecurangan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan Jaminan Kesehatan di Puskesmas



5.



Tim Pencegahan Kecurangan melaporkan kegiatan tim pencegahan kecurangan Program Jaminan Kesehatan di puskesmas kepada Kepala puskesmas



6.Unit Terkait 7.Dokumen Terkait



Rencana KegiataN Anggaran di puskesmas Laporan Keuangan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN di puskesmas