SP Narkotika Ato Psikotropika [PDF]

Citation preview

(Ini dibuat 3 rangkap Semua)



SURAT PESANAN NARKOTIKA Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan



: ............................................................................................. : .............................................................................................



Mengajukan pesanan Narkotika kepada : Nama Distributor



: ............................................................................................



Alamat



: ............................................................................................



Telp



: .............................................................................................



dengan Narkotika yang dipesan adalah: Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk : Nama Sarana



: Instalasi Farmasi Klinik Arafah



Alamat Sarana



: ............................................................................................... Batuyang,...........,....................,...... Pemesan



(.................................................) No. SIPA



SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan



: ............................................................................................. : .............................................................................................



Mengajukan pesanan Psikotropika kepada : Nama Distributor



: ............................................................................................



Alamat



: ............................................................................................



Telp



: .............................................................................................



dengan Narkotika yang dipesan adalah: Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk : Nama Sarana



: Instalasi Farmasi Klinik Arafah



Alamat Sarana



: ............................................................................................... Batuyang,...........,....................,...... Pemesan



(.................................................) No. SIPA



SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI Nomor : ..................................... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan



: ............................................................................................. : .............................................................................................



Mengajukan pesanan Psikotropika kepada : Nama Distributor



: ............................................................................................



Alamat



: ............................................................................................



Telp



: .............................................................................................



dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:



Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk : Nama Sarana



: Instalasi Farmasi Klinik Arafah



Alamat Sarana



: ............................................................................................... Batuyang,...........,....................,...... Pemesan



(.................................................) No. SIPA



SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan



: ............................................................................................. : .............................................................................................



Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika kepada : Nama Sarana



: Apotek ................................................................................



Alamat



: ............................................................................................



dengan Narkotika/Psikotropika yang diminta adalah: yang akan digunakan untuk memenuhi kekurangan Narkotika/Psikotropika dalam melayani Resep: ............................................................................................... Batuyang,...........,....................,...... Pemesan



(.................................................) No. SIPA



SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan



: ............................................................................................. : .............................................................................................



Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika kepada : Nama Sarana



: Apotek ................................................................................



Alamat



: ............................................................................................



dengan Narkotika/Psikotropika yang diminta adalah: Narkotika/Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk praktek Dokter: Nama Dokter



: ...............................................................................................



Alamat



: ................................................................................................ Batuyang,...........,....................,...... Pemesan



(.................................................) No. SIPA



SURAT PERMINTAAN PREKURSOR FARMASI Nomor : .................................. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan No. SIPA



: ............................................................................................. : ............................................................................................. : ..............................................................................................



Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika kepada : Nama Sarana



: Apotek ................................................................................



Alamat



: ............................................................................................



dengan Prekursor Farmasi yang diminta adalah: Prekursor farmasi tersebut akan dipergunakan untuk praktek Dokter: Nama Dokter



: ...............................................................................................



Alamat Praktik



: ................................................................................................ Batuyang,...........,....................,...... Pemesan



(.................................................) No. SIPA