SPJ Pengambilan Vaksin [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai



SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : 094/



Dasar



/ST/PKM-PB/2016



: RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non Fisik Untuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin Kegiatan Pengambilan Vaksin KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI MEMERINTAHKAN :



Kepada



: 1. Nama NIP Pangkat/ Golongan Jabatan



Tujuan Perjalanan Lama Perjalanan Untuk



: : : :



Mira Silviana 198105222008012002 Pengatur Tk. I/IId Juru Imunisasi



: Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin : 1 (Satu) hari



: Pelaksanaan Kegiatan Perjalanan Dinas/Transport Dalam Daerah pada Kegiatan Pengambilan Vaksin Di Dinkes Kab. Banyuasin, tanggal 15 - 6 - 2016. Dikeluarkan di : Pangkalan Balai Pada Tanggal : 15 - 6 -2016 Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kabupaten Banyuasin



Dr. Reviyani NIP. 197706052010012007



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai



DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Jabatan



: Mira Silviana : 198105222008012002 : Juru Imunisasi



Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/ /SPPD/PKMPB/2016 Tanggal 15 - 6- 2016, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1



Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi : No 1



2



Uraian



Jumlah (Rp)



Transpor PP Kegiatan Perjalanan Dinas di Dinas Kesehatan Kab. Rp. 20.000 Banyuasin Jumlah Rp.20.000



Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mengetahui/Menyetujui : PangkalanBalai, Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD, Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai



Dr. Reviyani NIP. 197706052010012007



15 - 6 - 2016



Mira Silviana NIP. 198105222008012002



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai



No. Buku Tanggal Tahun Anggaran Kode Rekening



: /SPJ/BOK/PKM-PB/ /2016 : -2016 : 2016 :1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01



KWITANSI Setuju dibayar Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai



Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin Banyaknya Uang



: Seratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah



Untuk Pembayaran : Transport dan Uang Harian Petugas dalam Kegiatan Pengambilan Vaksin ke Dinkes Kab. Banyuasin An, Mira Silviana Dr. Reviyani NIP.197706052010012007



Jumlah Rp.



: Rp. 170.000



Pangkalan Balai , Yang terima Uang, Lunas Bayar, - 2016 Bendahara Pengeluaran Keg.BOK An ( Mira Silviana ) NIP. 1981052220008012002 Nurul Azizah, SKM NIP.197805082000032001



-. 2016



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai



LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS Kepada Yth Dari



: :



Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai 1. Mira Silviana/198105222008012002



Nomor



:



094/



Tanggal



:



15 – 6- 2016



Perihal



:



/SPPD/PKM-PB/2016



Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin



1.



Dasar



:



094/ /ST/PKM-PB/2016, Tanggal 15 -6 - 2016 tentang Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin



2.



Maksud dan Tujuan Perjalanan Dinas



:



3.



Tujuan



:



Dinkes Kab. Banyuasin



4.



Nama Petugas



:



1. Mira Silviana/198105222008012002



5.



Lama Perjalanan / Waktu Pelaksanaan



:



1 (Satu) hari



6.



Hasil Kegiatan Perjalanan Dinas



:



Pengambilan Vaksin Rutin untuk kegiatan pelayanan Imunisasi untuk anak 0-1 th dan TT Ibu Hamil dengan Rincian sbb : Vaksin DPT Pentabio 80 vial, Polio 100 vial, BCG 50 vial. Campak 50 vial, TT 40 vial, Hb Injeksi 100, ABU 5 vial, ATS 10 vial.



Kegiatan Pengambilan Vaksin



Demikian laporan ini disampaikan untuk menjadi bahan sebagai acuan selanjutnya. Terima kasih. Mengetahui Kasie



Pangkalan Balai, 15– 6 -2016 Yang ditugaskan, Tanda Tangan 1. Mira Silviana



(............................) Nip.



NIP.198105222008012002



1....................... ..



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai



TELAAHAN STAF Kepada Yth Dari



: Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai : 1. Mira Silviana/198105222008012002



Tanggal Lampiran Perihal



: 15 - 6 -2016 :: Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin



I. Dasar Pertimbangan RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non Fisik Untuk ke UPT Puskesmas Pangkalan Balai. Kegiatan Konsultasi BOK II. Persoalan 1. Stok Vaksin Di Puskesmas tinggal sedikit



III.



Saran



Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai) dapat menugaskan Saudara : 1. Mira Silviana



Selaku Juru Imunisasi



Untuk melaksanakan Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 – 6 -2016. Demikianlah atas perkenannya diucapkan terima kasih.



Kepala Tata Usaha,



Depi Sagita, SKM Nip.1980121220110012012



PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai Lembar ke Kode No Nomor



: : :094/



/SPPD/PKM-PB/



/2016



Kementerian/Lembaga : UPT Puskesmas Pangkalan Balai



SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (S P P D) 1



Pejabat Pembuat Komitmen



Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kabupaten Banyuasin



2



Nama/NIP pegawai yang diperintahkan



Mira Silviana/198105222008012002



3



a.



Pangkat dan golongan ruang gaji



A. Pengatur Tk I/IId



b.



Jabatan/Instansi



B. Juru Imunisasi



c.



Tingkat menurut peraturan perjalanan



C.



dinas 4



Maksud perjalanan dinas



Pengambilan Vaksin



5



Alat angkutan yang dipergunakan



Kendaraan Umum



6



a.



Tempat berangkat



UPT Puskesmas Pangkalan Balai



b.



Tempat tujuan



Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin



7 8



a. Lama perjalanan dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali Pengikut Nama



A. 1 (Satu) Hari B. 15 - 6 - 2016 C. 15 - 6 -2016.



1. 2. 9



Pembebanan anggaran a. b.



10



Instansi Mata Anggaran



A. UPT Puskesmas Pangkalan Balai B. 5.2.2.15.01 (Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah)



Keterangan lain-lain Dikeluarkan di : Pangkalan Balai Pada tanggal : 15 - 6 - 2016 Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kabupaten Banyuasin PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN



Dr. Reviyani NIP.197706052010012007