Spo Pengurutan RM [PDF]

Citation preview

PENGURUTAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN, RAWAT INAP DAN TRIAGE



RUMAH SAKIT GRAHA MANDIRI PALEMBANG



No. Dokumen



No. Revisi



Hal



/MIRM/I/2019



B



1/2



Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



Ditetapkan Direktur



08 Januari 2019 dr. Rosmala Dewi Merupakan merakit berkas rekam medis baik berkas rekam medis rawat



PENGERTIAN



TUJUAN



KEBIJAKAN



jalan, rawat inap maupun pasien gawat darurat Rumah Sakit Graha Mandiri. 1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Graha Mandiri. 2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait terhadap pelayanan kesehatan pasien. 3. Merakit susunan berkas rekam medis rawat jalan, rawat inap, dan ugd. SK Direktur No. 000/SK-DIR/MIRM/I/2019 Tentang Manajemen Informasi dan Rekam Medik A. Susunan berkas rekam medis rawat jalan



PROSEDUR KERJA



1. Lembar Triase (RM 3) 2. Lembar CPPT (RM 8) 3. General Consent Rawat Jalan (RM 18) 4. Lembar edukasi (RM 9) 5. Resume rawat jalan Lembar khusus 1. Ceklis operasi rawat jalan Lembar Tambahan 1. Lembar BPB (Untuk Pasien BPJS) B. Susunan berkas rekam medis rawat inap 1.



Lembar Masuk & Keluar (RM 1)



2.



Lembar Pencatatan DPJP (RM 2)



3.



Lembar Triase (RM 3)



4.



Lembar Assesmen Awal Medis IGD (RM 4)



5.



Lembar Assesmen Awal Medis Rawat Inap (RM 5)



6.



Lembar Assesment Awal keperawatan Rawat Inap (RM 6)



PENGAMBILAN DARAH TES HIV KLIEN RAWAT INAP No. Dokumen



No. Revisi



Hal



B



2/2



RUMAH SAKIT GRAHA 001/PROGNAS/I/2019 MANDIRI PALEMBANG 7.



Lembar Khusus Perawatan Bayi, Kebidanan, Anak, Perawatan Dewasa (RM 7)



8.



Lembar CPPT (RM 8)



9.



Lembar Edukasi (RM 9)



10. Lembar Edukasi Tambahan (9a) 11. Pencatatan Tanda Vital (RM 10) 12. Hasil Pemeriksaan Lab/Rongt (RM 11) 13. Lembar Catatan Pemberian Obat (CPO) (RM 12) 14. Rekonsilasi Obat (RM 13) 15. Lembar Assesmen Gizi (RM 14) 16. Lembar Serah Terima Asuhan Pelayanan (RM 20) 17. Discharge Planning (RM 15) 18. Discharge Summery (RM 16) Lembar khusus 1.



Laporan operasi



2.



Lembar NICU/ICU



3.



Lembar MPP



4.



Lembar Monitoring dan Evaluasi Skala jatuh pada pasien (RM 17)



5.



Lembar transfer pasien internal/eksternal



6.



Lembar Assesmen Nyeri (RM 19)



7.



Pengkajian dokubitus



8.



Formulir pasien pulang atas permintaan sendiri



9.



Penundaan pelayanan pengobatan



10. Formulir permintaan pelayanan kerohanian 11. Formulir Rujukan 12. Surat Keterangan Kematian C. Lembar Triage 1. triage gawat darurat identitas pasien, primary survey, secondary survey, exposure, diagnosis kerja, pemeriksaan penunjang, observasi, (MR 1) tindak lanjut (RM 2,RM 2.1, RM 2.2)



PENGAMBILAN DARAH TES HIV KLIEN RAWAT INAP No. Dokumen RUMAH SAKIT GRAHA 001/PROGNAS/I/2019 MANDIRI PALEMBANG UNIT TERKAIT



No. Revisi



Hal



B



2/2



asuhan keperawatan gawat darurat (RM 3) Semua unit