Spo Verifikasi [PDF]

Citation preview

RSUD TAIS VERIFIKASI KELENGKAPAN REKAM MEDIS



No. Dokumen



Tanggal Terbit: Standar Prosedur Operasional



PENGERTIAN



No. Revisi



Halaman



0



1/1 Ditetapkan Direktur



30/11/2019



dr. Wiwin Herwini NIP. 19770320 2006 2 014 Verifikasi Kelengkapan Rekam Medis adalah suatu kegiatan yang dilakukan dengan cara mengisi formulir rekam medis untuk mendapatkan rekam medis yang jelas, benar, lengkap, bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan.



TUJUAN



Semua dokumen rekam medis terisi lengkap dan benar Menjamin terlaksananya pelayanan pasien yang terintegrasi dari semua pemberi pelayanan.



KEBIJAKAN



SK Direktur: Nomor : 445/ 65 /PER/DIR/RSUD TAIS/I/2018 tentang PENGELOLAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS 1. Pasien dan Status Rekam Medis masuk ke Instalasi Gawat Darurat.



PROSEDUR



2. Petugas melakukan pengisian pengkajian awal status rekam medis IGD. Dokter jaga melakukan pengkajian awal dari triase kemudian dilanjutkan dengan anamnesis hingga penatalaksanaan awal pasien. Perawat/bidan melakukan kajian awal asuhan keperawatan/kebidanan dan tindakan keperawatan/kebidanan 3. Jika assessment awal pasien tidak membutuhkan penanganan lebih lanjut, status rekam medis IGD diisi dengan lengkap kemudian diverifikasi oleh dokter jaga dengan stempel verifikasi basah pada pojok kiri bawah lembar awal form rekam medis, dibubuhkan tanda tangan dan nama lengkap dokter kemudian pasien dapat dipulangkan dengan terapi yang sesuai. 4. Jika assessment awal pasien membutuhkan penanganan lebih lanjut, maka dokter jaga IGD melakukan konsultasi dengan DPJP. 5. Dokter Jaga IGD mendokumentasikan hasil konsultasi tersebut pada form rekam medis dengan lengkap setelah mendapat tindak lanjut dari DPJP untuk persetujuan apakah pasien dirujuk atau rawat inap. 6. Bila pasien dirujuk, Dokter Jaga IGD melakukan proses rujukan dengan mengaktifkan aplikasi SISRUTE ke Rumah Sakit tujuan rujukan dan mengisi dan melengkapi form rujukan.



7. pasien di transfer oleh petugas RS menggunakan ambulan RS dengan disertai form rujukan yang terisi lengkap. 8. Apabila pasien di rawat inap kan, Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan ulang kelengkapan pengisian rekam medis mulai dari lembar awal hingga lembar akhir form rekam medis sebelum melakukan transfer pasien. 9. Setelah selesai melakukan pemeriksaan dan memastikan bahwa rekam medis sudah terisi dengan lengkap, dokter jaga IGD memberikan stempel verifikasi basah pada pojok kiri bawah lembar awal form rekam medis kemudian dibubuhkan dengan tanda tangan dan nama lengkap dokter jaga. 10. Petugas dapat melakukan melakukan verifikasi. Unit Terkait



Instalasi Gawat Darurat Instalasi Rawat Inap, VK, ICU, Rekam Medis



transfer



pasien



setelah



dokter