SRT Pernyataan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS SUNGAI BESAR Alamat kantor : Jalan Mistar Cokrokusumo Komplek Beringin No.1 Banjarbaru, Kal-Sel Telepon (0511) 4774495 KP.70714 Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN



SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA



: dr. Syachdiani



INSTANSI



: Puskesmas Sungai Besar



JABATAN



: Kepala Puskesmas



ALAMAT



: JL. Mistar Cokrokusumo Komp.Beringin No 1 Banjarbaru Kal-Sel



MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA : NO.REKENING



: 011.00.04.00414.9



ATAS NAMA



: Dewi Noviari, A.Md.Keb



NAMA BANK



: KALSEL



NO.NPWP



: 30.140.664.1-732.000



ADALAH NOMOR REKENING YANG DIGUNAKAN UNTUK TRANSAKSI PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN. DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN BERMATERAI CUKUP UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.



BANJARBARU, 6 JANUARI 2018 KEPALA PUSKESMAS SUNGAI BESAR



dr.Syachdiani NIP 19731213 200212 2 002