ST Azzahrah Hasbi - Episode Depresif Sedang (f32.1) [PDF]

Citation preview

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA



LAPORAN KASUS



FAKULTAS KEDOKTERAN



22 MARET 2021



UNIVERSITAS HASANUDDIN



LAPORAN KASUS : EPISODE DEPRESIF SEDANG (F32.1)



DISUSUN OLEH: Sitti Azzahrah Hasbi (C014192214) RESIDEN PEMBIMBING: dr. Ardiansyah SUPERVISOR PEMBIMBING: Dr.dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ



DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2021



HALAMAN PENGESAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa : Nama



: Sitti Azzahrah Hasbi



NIM



: C014192214



Judul Laporan Kasus



: Episode Depresif Sedang (F32.1)



Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.



Makassar, 22 Maret 2021



Pembimbing Supervisor



Dr.dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ



2



Residen Pembimbing



dr. Ardiansyah



DAFTAR ISI



HALAMAN PENGESAHAN....................................................................................................2 DAFTAR ISI..............................................................................................................................3 IDENTITAS PASIEN................................................................................................................4 LAPORAN PSIKIATRIK..........................................................................................................4 I. RIWAYAT PSIKIATRI..................................................................................................4 II. STATUS MENTAL....................................................................................................8 III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI............................................................9 IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.................................................................10 V. EVALUASI MULTIAKSIAL......................................................................................11 VI. DAFTAR MASALAH..............................................................................................12 VII. RENCANA TERAPI.................................................................................................12 VIII. PROGNOSIS.........................................................................................................12 IX. FOLLOW UP............................................................................................................13 X. PEMBAHASAN DAN DISKUSI.................................................................................13



3



LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. R



Jenis kelamin



: Perempuan



Tanggal lahir/ Umur Status perkawinan



: 27 November 1978/ 42 tahun : Menikah



Agama



: Katholik



Warga Negara



: Indonesia



Pekerjaan



: Dokter gigi



Alamat



: Mamasa



Tanggal datang ke RS



: 15 Maret 2021



Diagnosis Sementara



: Episode depresif sedang



ALLOANAMNESA Diperoleh dari Jenis Kelamin Agama



: Katholik



Pendidikan Terakhir



: Profesi Ners



Pekerjaan



: Perawat



Alamat



: Jl. Tidung 3



Hubungan dengan Pasien



: Saudara



II. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama Sering menangis B. Riwayat Gangguan Sekarang 1. Keluhan dan Gejala 4



: Ny. K : Perempuan



Seorang perempuan berusia 43 tahun datang  untuk pertama kali ke poli RSKD Dadi diantar oleh saudaranya dengan keluhan sering menangis. Keluhan ini dialami sejak ± 2 tahun yang lalu. Bila menangis pasien tidak mau bicara. Pasien kadang menyendiri, sering melamun dan cenderung tidak mau bersosialisasi. Menurut pengakuan saudaranya ± 2 tahun ini pasien selalu menangis, merasa loyo, tidak bersemangat, tampak kebingungan dan hanya diam. Dan menurut pengakuan teman sekantornya pasien tidak fokus dan konsentrasi berkurang ketika bekerja. Pasien jarang menceritakan kesedihan yang dirasakan dan tidak terlalu terbuka untuk menceritakan masalah yang dialami. Nafsu makan berkurang dan tidur terganggu. Awal mula perubahan perilaku semenjak ± 2 tahun yang lalu saat ada masalah dengan suaminya, namun pasien tidak mau untuk menceritakan hal tersebut. Mulai saat itu pasien selalu menyendiri, tidak mau bicara, menangis, dan hilang minat untuk bekerja.  2. Hendaya/disfungsi •



Hendaya sosial (+)



•



Hendaya pekerjaan (+)



•



Hendaya waktu senggang (+)



3. Faktor Stressor Psikososial Ditemukan stressor psikososial yaitu terdapat masalah dengan suaminya. 4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya •



Riwayat infeksi (-)



•



Riwayat trauma (-)



•



Riwayat kejang (-)



•



Riwayat NAPZA (-) o Alkohol (-) o Merokok (-) o Zat psikoaktif lain tidak ada.



C. Riwayat Gangguan Sebelumnya



5



1.



Riwayat penyakit fisik: tidak ada



2.



Riwayat penggunaan zat psikoaktif: tidak ada



3.



Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya: tidak ada



D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1.



Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun) Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dokter di Rumah Sakit pada tanggal 27 November 1978. Riwayat asi +_ 2 tahun. Berat badan lahir tidak diketahui.



2.



Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 Tahun) Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak pasien sesuai dengan anakanak lain seusianya.



3.



Riwayat Masa Kanak Awal dan Tengah (3-11 tahun) Pasien diasuh dan tinggal bersama kedua orang tuanya dan saudaranya. Pada waktu kecil, pasien memiliki sedikit teman bermain. Pasien termasuk orang yang cenderung pendiam dan kurang bergaul.



4.



Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (Usia 12-18 tahun) Pasien melanjutkan sekolahnya sampai jenjang SMP sampai tingkat universitas.



5.



Riwayat Masa Dewasa • Pekerjaan: Dokter gigi • Riwayat Pernikahan: Sudah menikah dan memiliki 1 anak (laki-laki, 4 tahun) • Riwayat Agama: Pasien beragama Katholik • Riwayat Pelanggaran Hukum: Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah pelanggaran hukum. • Riwayat Militer : Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer. • Riwayat Aktivitas Sosial : Pasien kurang bergaul dan tidak memiliki banyak teman.



E. Riwayat Kehidupan Keluarga



6



Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara (♂,♀,♀,♀). Pasien saat ini hanya tinggal berdua bersama anaknya. Riwayat gangguan jiwa pada kelurganya tidak ada.



Genogram :



Laki-laki Perempuan Gangguan Jiwa X



Meninggal Penderita Tinggal serumah



F. Situasi Sekarang Saat ini pasien tinggal sendiri. G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien paham bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan. III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 7



1.



Penampilan Tampak seorang perempuan berumur 43 tahun, wajah sesuai umur. Perawakan sedang, perawatan diri baik, rambut hitam, baju orange, celana hitam, serta memakai masker. Kontak mata ada, verbal ada.



2.



Kesadaran



: Baik, kompos mentis.



3.



Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang



4.



Pembicaraan



: Kadang bloking, tidak lancar, intonasi



pelan 5.



Sikap terhadap pemeriksa



: Kooperatif



B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian 1.



Mood



: Depresif



2.



Afek



: Depresif



3.



Empati



: Dapat dirabarasakan



C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1.



Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikan pasien



2. Daya konsentrasi



:



3. Orientasi • Waktu



Baik : Baik :



• Tempat



Baik :



• Orang 4. Daya ingat: • Jangka Panjang



: Baik



•



Jangka Pendek



: Baik



•



Jangka Segera



: Baik



5. Pikiran abstrak : Baik 6. Bakat kreatif 8



Baik



:Ada



7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik D. Gangguan Persepsi 1.



Halusinasi



: Tidak ada



2.



Ilusi



: Tidak ada



3.



Depersonalisasi



: Tidak ada



4.



Derealisasi



: Tidak ada



E. Proses Berpikir 1.



2.



Arus pikiran •



Produktivitas



: Kurang



•



Kontinuitas



: Irrelevan



•



Hendaya berbahasa : Tidak ada



Isi pikiran: •



Gangguan isi pikir : Tidak ada



F. Pengendalian Impuls : Baik G. Daya Nilai 1.



Norma sosial



: Baik



2.



Uji daya nilai



: Baik



3.



Penilaian realitas



: Baik



H. Tilikan (Insight) Derajat 4 : menyadari dirinya sakit tetapi tidak tahu penyebabnya apa



I. Taraf Dapat Dipercaya



: Dapat dipercaya



IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS A. Status Internus



9



Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 82x/menit, Pernapasan 24x/menit, suhu 36,5 oC. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung paru abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. B. Status Neurologis a. GCS b. Tanda rangsang meninges



: E4M6V5 : Tidak dilakukan.



c. Pupil



: Bulat, isokor, diameter 2,5 mm/2,5



mm. d. Nervus kranialis : Tidak dilakukan. e. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal f. Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang perempuan berusia 43 tahun datang  untuk pertama kali ke poli RSKD Dadi diantar oleh saudaranya dengan keluhan sering menangis. Keluhan ini dialami sejak ± 2 tahun yang lalu. Bila menangis pasien tidak mau bicara. Pasien kadang menyendiri, sering melamun dan cenderung tidak mau bersosialisasi. Menurut pengakuan saudaranya ± 2 tahun ini pasien selalu menangis, merasa loyo, tidak bersemangat, tampak kebingungan dan hanya diam. Dan menurut pengakuan teman sekantornya pasien tidak fokus dan konsentrasi berkurang ketika bekerja. Pasien jarang menceritakan kesedihan yang dirasakan dan tidak terlalu terbuka untuk menceritakan masalah yang dialami. Nafsu makan berkurang dan tidur terganggu. Awal mula perubahan perilaku semenjak ± 2 tahun yang lalu saat ada masalah dengan suaminya, namun pasien tidak mau untuk menceritakan hal tersebut. Mulai saat itu pasien selalu menyendiri, tidak mau bicara, menangis, dan hilang minat untuk bekerja.  Dari pemeriksaan status mental tampak seorang perempuan berumur 43 tahun, wajah sesuai umur. Perawakan sedang, perawatan diri baik, rambut hitam, baju orange, celana hitam, serta memakai masker. Kontak mata ada, verbal ada. Kesadaran baik dan kompos mentis. Pembicaraan kadang bloking, tidak lancar, dan intonasi pelan. Mood dan afek depresif (serasi). Produktivitas 10



cukup, kontinuitas relevan dan koheren. Daya konsentrasi baik. Tilikan derajat 4, menyadari dirinya sakit tetapi tidak tahu penyebabnya apa. Secara keseluruhannya, setiap informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya. VI. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien sering menangis dan menyendiri, merasa loyo, kurang konsentrasi, dan nafsu makan menurun. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien, keluarga, dan teman, serta terdapat hendaya (dissability) pada fungsi psikososial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan Jiwa. Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita pada pasien, sehingga dapat ditegakkan suatu Gangguan Jiwa Non- Psikotik. Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum serta tidak ada riwayat penyalahgunaan napza sebelumnya yang dapat menimbulkan disfungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini, sehingga kemungkinan gangguan ini akibat dari kondisi Medis Umum atau Induksi Zat dapat disingkirkan. Dari autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan Riwayat gejala yaitu sering menangis, kehilangan minat, sering menyendiri, merasa loyo, kurang konsentrasi dan penurunan nafsu makan. Dari status mental didapatkan afek dan mood depresif, keluhan tersebut dirasakan lebih dari 2 minggu. Berdasarkan PPDGJ III mengarah ke diagnosis Episode Depresi (F32). Pada pasien didapatkan Anenergi, Anhedonia, Afek Depresif, konsentrasi menurun, sulit tidur, nafsu makan menurun. Berdasarkan PPDGJ III mengarah ke diagnosis Episode Depresi Sedang (F32.1) 11



Axis II Berdasarkan informasi yang didapatkan, sebelum sakit pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam dan kurang. Axis III Tidak ada



Axis IV Primary support group : masalah dengan suaminya



Axis V GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang) VII. DAFTAR MASALAH •



Organobiologik Ditemukan adanya masalah psikologi akibat adanya ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi



•



Psikologik Ditemukan adanya masalah psikologi yang diderita pasien, sehingga pasien memerlukan psikoterapi.



•



Sosial Ditemukan adanya hendaya ringan dalam penggunaan waktu senggang, hubungan social dan pekerjaan maka membutuhkan sosioterapi.



VIII. RENCANA TERAPI 1. Farmakoterapi R/ Fluoxetine 10 mg 1 tab/24jam/oral (Pagi) R/ Alprazolam 0,5 mg 1 tab/8jam/oral 2. Psikoterapi • 12



CBT (Cognitive Behavioral Threapy)



Terapi perilaku kognitif dianggap sebagai psikoterapi yang paling efektif untuk mengatasi depresi karena CBT adalah psikoterapi terstruktur yang mengenali cara manusia berfikir (cognition) dan cara manusia dalam bertindak (behavioral) yang akan dapat mempengaruhi cara manusia merasakan. Pasien belajar mengenali skema-skema pikirannya yang negative dan mengevaluasi ulang pikiran negative tersebut. Kemudian berlatih mencari alternatif pikiran yang lebih rasional serta mempelajari perilaku baru dengan melatihnya berulang kali.



3. Sosioterapi Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang terdekat pasien tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial sehingga membantu proses penyembuhan pasien sendiri. IX.



PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam



: Bonam : Dubia



ad



Ad sanationam



bonam : Dubia



ad



bonam 1. Faktor pendukung prognosis: - Dukungan keluarga 2. Faktor penghambat : - Stressor masih terus berlangsung X.



DISKUSI Depresi merupakan gangguan mental yang serius yang ditandai dengan munculnya gejala penurunan mood, kehilangan minat terhadap sesuatu, perasaan bersalah, gangguan tidur atau nafsu makan, kehilangan energi dan penurunan konsentrasi. (World Health Organization, 2010). Episode depresi dapat berdiri sendiri atau menjadi bagian dari gangguan bipolar. Jika berdiri



13



sendiri disebut depresi unipolar. Simtom terjadi sekurang-kurangnya dua minggu dan terdapat perubahan dari derajat fungsi sebelumnya.2 Dalam klasifikasi Pedoman Diagnosis Gangguan Jiwa-III terbitan Departemen Kesehatan, yang menganut klasifikasi WHO: ICD-X, digunakan istilah gangguan jiwa dan tidak ada istilah penyakit jiwa. Pendekatan gangguan jiwa adalah pendekatan sindrom atau kumpulan gejala, dalam hal ini sindroma atau pola perilaku, atau psikologik seseorang yang secara klinik cukup bermakna dan yang secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan atau hendaya di dalam satu atau lebih fungsi penting dari manusia. Kriteria diagnostik dapat dilihat pada tabel 1 sampai 3.1 Tabel 1. Episode Depresif Gejala Utama a. Afek depresif,



Gejala Lainnya a. Konsentrasi dan



b. Kehilangan minat



dan



kegembiraan, dan c. Berkurangnya



energi menuju



meningkatnya



keadaan



mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja saja)



berkurang. b. Harga diri dan kepercayaan diri



yang



sedikit



perhatian



dan



menurunnya aktivitas.



berkurang. c. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna. d. Pandangan



masa



depan



yang



suram dan pesimistis. e. Gagasan



atau



perbuatan



membahayakan diri atau bunuh diri. f. Tidur terganggu. g. Nafsu makan berkurang.



Tabel 2. Pedoman Diagnostik Episode Depresif Sedang Pedoman Diagnostik Episode Depresif Sedang (F32.1) a. Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi pada episode depresi sedang. b. Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya. c. Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 3 minggu. d. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga. 14



Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik F32.11 = Dengan gejala somatik



Penanganan pasien ini meliputi psikofarmakologi dan psikoterapi. Psikofarmaka yang digunakan adalah Fluoxetine dan Alprazolam. Fluoxetine merupakan anti depresan golongan Serotonin Selective Reuptake Inhibitor (SSRI) yang memiliki efek samping gastrointestinal paling kecil. Obat ini mempunyai profil efek samping yang lebih baik dengan efek sedasi minimal, hipotensi, dan efek antikolinergik, dan mungkin dapat menyebabkan penurunan berat badan daripada penambahan berat badan. Fluoxetine memiliki waktu paruh yang panjang sehingga tidak menimbulkan efek withdrawal. Dosis terapeutik Fluoxetine antara 20-60 mg/hari dengan waktu paruh 24 sampai 72 jam. Pada pasien ini diberikan Fluoxetine dengan dosis 20 mg/hari, dengan alasan dosis tersebut adalah dosis terapeutik, dengan dosis terapeutik yang kecil maka efek samping ke gastrointestinal juga akan lebih kecil. Pada pasien ini juga diberikan lorazepam untuk mengatasi keluhan sulit tidur pada pasien. Alprazolam merupakan obat golongan benzodiazepin potensi tinggi yang terbukti sangat efektif. Alprazolam merupakan obat yang paling kurang toksik yang secara cepat diabsorbsi dari tractus gastrointestinalis dengan bioavibilitas 80-100%. Puncak konsentrasi plasma dicapai dalam waktu 1-2 jam dan dieliminasi dari tubuh dengan waktu paruh 12-15 jam. Alprazolam sangat membantu membantu menangani gangguan tidur.3,4,5 Diagnosis banding :



- Episode depresif berat - Bipolar tipe depresi



Episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2) semua 3 gejala utama depresi harus ada dan ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat. 1 Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3). Episode depresif yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, 15



kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotrik yang berat dapat menuju pada stupor. 1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang (F31.3). Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1): dan (b) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipermanik, manik, atau campuran di masa lampau. 1



16



DAFTAR PUSTAKA 1.



Departemen Kesehatan RI, 1998. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia (PPDGJ). Edisi III. Dirjen Pelayanan Medis RI. Jakarta.



2.



American Psychiatric Association. DSM-V-TR: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision. American Psychiatric Press;2015



3.



Stahl S, Mood disorder and Mood stabilizer dalam buku Stahl’s Essential Psychopharmacology Third Edition. Cambridge, University Press,2008.



4.



Arana, George W.Jerrold F Rosenbaum, Handbook of Psychiatric Drug Therapy, 4th Ed, Lippincott, William and Wilkins, 2000.



5.



Ian MA. Ian CR. editors. Fundamentals of Clinical Psychopharmacology Second edition. Taylor & Francis e-Library. 2005.



17



18