ST - Ujian Luka Bakar [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH BATAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER SMF BEDAH



STATUS UJIAN



I. IDENTITAS PASIEN



II.



Nama



: Ny. U



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 29 tahun



Agama



: Islam



Alamat



: Kp. Seraya



Pekerjaan



: Ibu RT



Pendidikan



: SD



Status perkawinan



: Menikah



Tgl. Masuk RSEF



: 22 Oktober 2013, Pukul 13.40



Tgl. Pemeriksaan



: 4 November 2013



ANAMNESA (dilakukan secara autoanamnesa) a. Keluhan Utama



:



Nyeri luka di wajah, dada, perut, punggung, kedua tangan bekas luka bakar sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.



b. Riwayat Penyakit Sekarang



:



Lima hari SMRS, pasien mencoba membakar dirinya sendiri dengan bensin di luar rumah. Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya dalam keadaan pingsan ke RS Elizabeth. Sesaat setelah sadar pasien merasa pusing, mual muntah (+), sesak (-). Di sana pasien mendapatkan perawatan selama 3 hari. Karena masalah biaya pasien pulang paksa dari RS Elizabeth dan tidak diberikan obat untuk pulang. Selama 2 hari pasien



hanya melakukan perawatan di rumah dengan mandi air hangat dan berjemur di bawah matahari tanpa diberikan obat apapun. Karena nyeri yang sangat pada bekas luka bakar di tubuhnya disertai gelembung-gelembung yang berisi cairan, akhirnya pasien dibawa ke RSUD EF. Mual dan muntah dikeluhkan pasien. Pasien pun mengeluh tidak mau makan dan minum karena nyeri luka disekitar mulut dan rahang bawah. BAB (+) seperti biasa. BAK (+) hanya saja warnanya kuning pekat. Riwayat sesak napas, batuk berdahak dengan dahak berwarna hijau kehitaman disangkal.



c. Riwayat penyakit Dahulu : (-) Alergi obat, DM, dan asma disangkal. Maag (+) c. Riwayat penyakit keluarga : Alergi obat, DM, dan asma disangkal. d. Riwayat kebiasaan : Minum alkohol dan merokok kadang-kadang jika stress saja. Pasien menyangkal mengkonsumsi obat-obat narkotik. e. Riwayat pengobatan : Pasien mendapatkan pengobatan di RS Elizabeth : infus, obat suntik, dan salep. Di RSUDEF sudah mendapatkan terapi selama 13 hari yaitu IVFD RL 30 tpm, Ceftrtiaxon 2x1gr, ketorolac 3x1A, zalf burnazin dan perawatan luka. f. Riwayat Kejiwaan : Pasien pernah melakukan percobaan bunuh diri ± 1 tahun yang lalu dengan meminum 1 botol baygon



III. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 4 november 2013, di ruang flamboyan kamar 312)



a. STATUS VITAL Kesadaran



: komposmentis



Tampak sakit



: Sedang



Tekanan darah



: 110/70 mmHg



Nadi



: 80



Respirasi



: 18



Suhu



: 36,5



b. Status Gizi BB



: 42 kg



TB



: 146 cm



IMT



: 19,7 (Status Gizi Normal)



c. STATUS GENERALIS Kepala Wajah



: lihat St.lokalis



Mata



: Konjunctiva anemis -/-, SI -/-,



Leher



: pembesaran KGB (-)



Thorax



: Simetris, tampak luka bakar (st.lokalis)



Jantung



: BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)



Paru



: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-



Abdomen : datar, NTE (+), H/L ttb BU (+) normal, tampak luka bakar di bawah umbilikus Ekstremitas : lihat status lokalis



C. STATUS LOKALIS Wajah : bula (-), erosi, hiperpigmentasi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 4% Leher : bula (-), erosi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 3% Dada : bula (-), erosi (+), granulasi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 7% Perut : bula (-), erosi (+), krusta (+), prick test (+), luka basah, luas luka 4% Punggung : bula (-), hiperpigmentasi (+), krusta (+), prick test (+), luka kering, luas luka 3% Ekstremitas atas kanan: edema (+), bula (-), makula eritem (+), krusta (+), prick test(+), sebagian luka basah, darah (+), luas luka 7% Ekstremitas atas kiri : edema (+), bula (-), makula eritem (+), krusta (+), prick



test(+), sebagian luka basah, darah (+), luas luka 6% Paha depan



: bula (-), makula hipopigmentasi (+), krusta (-), prick test (+), luka kering, luas luka 1%



IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM



HEMATOLOGI JENIS



HASIL



NILAI NORMAL



PEMERIKSAAN



PEMERIKSAAN



Hb



10,6



Leukosit



13.200



Dws:5.000-10.000



/mm3



Trombosit



333.000



150.000-350.000



/mm3



Hematokrit



46



P = 35–45 L = 40–50



%



P:12 – 16 L:14 – 18



SATUAN



g/dl



Hitung jenis leukosit Neftrofil segmen



64,3



50-70%



Netrofil batang



8,5



2-6%



Eosinofil



2,9



1-3%



Basofil



1,8



0-1%



Limfosit



24,1



20-40 %



Monosit



2,6



2-8%



KIMIA DARAH GDS



134



< 120



mg/dl



Ureum



26



10 – 50



mg/dl



Creatinin



0,4



P:0,5 - 0,9 L: 0,5- 1,1



mg/dl



SGOT



67



P=