Standar Kepemimpinan Dan Perencanaan MFK [PDF]

Citation preview

STANDAR KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN MFK RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI



Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien • • • • • • •



1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 2. Hak pasien dan Keluarga ( HPK ) 3. Assesmen Pasien ( AP ) 4. Pelayanan Pasien ( PP) 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah ( PAB ) 6. Manajemen dan Penggunaan Obat ( MPO ) 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga ( PPK )



II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit • • • • • •



1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP) 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ) 3. Tata Kelola, kepemimpinan, dan Pengarahan ( TKP ) 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK ) 5. Kualifikasi dan PendidikanStaf ( KPS ) 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi ( MKI )



Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah sakit • Sasaran I • Sararan II • Sasaran III • Sasaran IV • Sasaran V • Sasaran VI



: Ketepatan Identifikasi Pasien : Peningkatan Komunikasi yang Efektif : Peningkatan Keamanan obat yang perlu diwaspadai ( High-Allert ) : Kepastian tepat – lokasi, tepat – prosedur, tepat – pasien : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan : Pengurangan risiko pasien jatuh



IV. Sasaran Milenium Development Goals • Sasaran I • Sasaran II • Sasaran III



: Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu : Penurunan Angka Kesakitan HIV / AIDS : Penurunan Angka Kesakitan TB



Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 KELOMPOK



STANDAR



ELEMEN PENILAIAN



Kelompok I



161



436



Kelompok II



153



569



Kelompok III



6



24



Kelompok IV



3



19



Total



323



1048



Dimensi Telusur



FUNGSI



• • • •



Pengendalian Infeksi ( infection control ) Edukasi Pasien ( Patient Education ) Assesmen Pasein ( Patient Assesment ) Manajerial ( Managerial )



PROSES



• • • •



Kecepatan ( dispatch ) Transportasi ( transportation ) Pelayanan Medis ( medical care ) Risiko Potensial ( potensal risk )



KINERJA



• • • •



Ketepatan Waktu ( timelineness ) Keselamatan ( safety ) Rasa Hormat ( respec ) Kepantasan ( Appropriateness )



Metode Telusur 1. Telusur Individual 2. Telusur Sistem 1) Penggunaan Data 2) Manajemen Obat 3) Pencegahan Pengendalian Infeksi 3. Telusur Program Spesifik 1) Kelanjutan temuan pada telusur 2) fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan 3) Integrasi Laboratorium 4. Telusur Lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan.



Elemen Penilaian REGULASI • • • •



Kebijakan / SK Pedoman SPO Program



Skor = 10 Tercapai Penuh



BUKTI IMPLEMENTASI • • • •



Skor = 5 Tercapai Sebagaian



Wawancara Pasien Wawancara Staf Observasi Dokumen Pelaksanaan



Skor = 0 Tidak Tercapai



Tidak Aplikabel



STANDAR MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK ) SERTA ELEMEN PENILAIAN



KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS KEPADA PASIEN



KELOMPOK STANDAR PELAYANAN MANAJEMEN RS. MFK



MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN



SASARAN KESELAMATAN PASIEN



MDG’S



ENAM BIDANG MFK



1. Keselamatan dan Keamanan 2. Bahan Berbahaya 3. Disaster 4. Kebakaran 5. Sistem Utilitas 6. Peralatan Medis



1. Rencana 2. Pendidikan /Edukasi ke Staf 3. Pelaksanaan 4. Respond 5. Monitor 6. Perbaikan



MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( 8 fokus area ) Kepemimpinan dan Perencanaan



MFK 1,2,3,3.1



Keselamatan dan Keamanan



MFK 4, 4.1, 4.2



Bahan Berbahaya



MFK 5



Kesiapan Menghadapi Bencana



MFK 6, 6.1



Pengamanan Kebakaran



MFK 7, 7.1, 7.2, 7.3



Peralatan Medis



MFK 8, 8.1, 8.2



Sistem Utilitas



MFK 9, 9.1, 9.2, 10, 10.1, 10.2



Pendidikan Staf



MFK 11, 11.1, 11.2, 11.3



8 FOKUS AREA MFK TERKAIT DENGAN STANDAR BAB LAIN FOKUS AREA



STADAR MFK



KETERKAITAN Kel. Standar berfokus pada pasien



Kel. Standar pelayanan manajemen RS



Kepemimpinan MFK 1,2, 3, 3.1 dan perencanaan Keselamatan dan Keamanan



MFK 4, 4.1, 4.2



AP 5.1, EP 2 AP 6.2, EP 1



SKP 6, EP 1



Bahan Berbahaya



MFK 5



AP 5.5, EP 1, 3, 5 AP 6.6, EP 1, 5 AP 5.1, EP 3, 4 AP 6.2, EP 4, 5 AP 6.6, EP 3,5



PPI 7.2, EP1-2



Kesiapan menghadapi Bencana



MFK 6, 6.1



Pengamanan Kebakaran



MFK 6, 6.1



MDGS



GAMBARAN UMUM



Manajemen fasilitas fisik, medis, peralatan lainnya dan SDM nya secara efektif



Mengurangi &Mengendali kan Resiko & Resiko



Mencegah kecelakaan dan cedera



Memelihara kondisi yang aman



Tersedia fasilitas yg aman, fungsional, dan suppportif bagi pasien, keluarganya, staf dan pengunjung



PERENCANAAN



Pemimpin merencanakan ruang, peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan  mendukung pelayanan klinis yg aman dan efektif



PENDIDIKAN



Staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas  bagaimana cara mengurangi resiko dan cara untuk memantau dan melaporkan situasi – situasi yg berisiko



PENGAWASAN MULTI DISIPLIN



Ada kriteria kinerja  untuk mengevaluasi sistem penting dan mengidentifikasi perbaikan yg diperlukan



SIKLUS MANAJEMEN RISIKO



RENCANA



PERBAIKAN



MONITORING



EDUKASI



PELAKSANAAN



SIKLUS MANAJEMEN RISIKO















 Resiko lingkungan spesifik apa yg telah teridentifikasi oleh RS ? Edukasi  Bagaimana RS melakukan edukasi staf tentang peranan dan tanggung jawab terhadap MFK ? Pelaksanaan  Prosedur dan pengawasan ( fisik dan manusia ) apa yg dilaksnanakan oleh RS untuk memperkecil dampak dari risiko terhadap pasien, pengunjung dan staf ?



Rencana



SIKLUS MANAJEMEN RISIKO







Respon



 - Prosedur apa yg dilaksanakan RS terhadap sebuah insiden/kegagalan MFK ? - Bagaimana, kapan dan kepada siapa masalah, insiden, dan/atau kegagalan MFK dilaporkan di dalam RS ?



SIKLUS MANAJEMEN RISIKO







Monitoring







Perbaikan



 - Bagaimana kinerja MFK (kegiatan dan komponen fisik) di monitor RS ? - Kegiatan monitor apa yang telah dilakukan dalam waktu 12 bulan terakhir ?  - Masalah MFK apa yg sekarang di analisis ? - Tindakan apa telah dilakukan sebagai hasil dari kegiatan monitoring MFK ?



REFERENSI MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK ) Referensi : 1.



2.



3.



Standar kesehatan & keselamatan kerja (KPM 1087 th 2010)



KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem Informasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja KMK no 1204 /Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan RS



4.



KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen K-3 RS



5.



PMK 492/2010 tentang Persyaratan Kualitas air minum



6.



Pedoman perencanaan penyiagaanbencana bagi RS



7.



KMK 410/2010, perubahan KMK 1041/2008 tentang standar pelayanan diagnostik radiologi di sarana pelayanan kesehatan



REFERENSI MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK ) Referensi : 8.



9.



10.



11.



12.



KMK 008/2009 tentang standar pelayanan kedokteran nuklir di sarana pelayanan kesehatan KMK 1105 th 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia Pedoman Manajerial Risiko Kesehatan Lingkungan bagi dokter Kersehatan Kerja, Depkes 2009



KMK 1087 th 2010 tentang standar kesehatan kerja dan keselamatan kerja Pedoman manajemen risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kesehatan kerja, Depkes 2009



PERATURAN PERUNDANGAN TERKAIT DENGAN STANDAR MFK



STANDAR



PERATURAN/PERUNDANGAN/PEDOMAN



MFK 1 MFK 2



KMK 1087 th 2010 tentang standar kesehatan kerja dan keselamatan kerja Pedoman manajemen risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kesehatan kerja, Depkes 2009



MFK 3.1



Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagi dokter Kesehatan Kerja, Depkes 2009



MFK 4.2



PMK NO 2306/MENKES/PER/XI/2011 tentang persyaratan teknis prasarana instalasi elektrikal RS Pedoman manajemen risiko kesehatan lingkungan bagi dokter kesehatan kerja



MFK 5. EP 5



Lihat : KMK 1105 th 2007 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Masal akibat Bencana Kimia



STANDAR KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN ( MFK 1; 2; 3; 3.1 )



KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 1 RS mematuhi peraturan perundang-undangan yg berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas Elemen penilaian MFK 1 1.



2.



3.



Pemimpin Rs & mereka yg bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan perundang-undangan & ketentuan lainnya berlaku terhadap fasilitas RS Pimpinan menerapkan ketentuan yg berlaku atau ketentuan alternatif yg disetujui  Ijin 2 Pimpinan memastikan RS mematuhi kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yg dilakukan oleh otoritas setempat  respon terhadap pemeliharaan fasilitas



Pimpinan RS : • Mengetahui peraturan, perundangan • Menerapkan ketentuan tersebut



• Mematuhi kondisi sesuai ketentuan • Merespon hasil pemeriksaan



Peraturan, perundangan & ketentuan – ketentuan yg terkait dengan sarana, prasarana & fasilitas di RS



Lembar Kerja Undang-Undang dan Peraturan Nama P.P yang Jika Ya Nama Ringkasan P.P Apakah isi Apakah ada badan Regulator Std berlaku Peraturan Bagaimana P.P Lebih yang melakukan inspeksi on-site (Y/T) Perundangan kaitannya ketat dari untuk menilai kepatuhan dengan standar melaksankan P.P standar ( Y/T ) MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK ) MFK 1 MFK 4.2 MFK 5 MFK 9.2



Lembar Rekomendasi Badan Audit Eksternal Nama Instansi Tanggal Audit Pemerintah Setempat Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukan Inspeksi /audit setempat (onsite)



Jika ya, Berapa lama Tanggal berapa Apakah auditor Departemen dibutuhkan standar harus kembali mana yang mencapai dicapai? untuk validasi teridentifikasi standar (contoh data ya/tdk dalam laporan 9 hari 6 bulan) (contoh, dapur,farmasi,k amar operasi, lab



YANG DIPERSIAPKAN OLEH RS 











Daftar peraturan yang terkait dengan persyaratan fasilitas RS  peraturan pembangunan, perijinanperijinan, pedoman banguan RS, dll Ijin yg masih berlaku  ijin RS, Petir, Genset, IPAL, Incenerator, Radiologi, Lift, Boiler, dll Rencana tindaklanjut terhadap hasil pemeriksaan fasilitas



KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN



Standar MFK 2 RS menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf  rencana untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan pelayanan pasien dan tempat kerja staf



RENCANA INDUK ATAU RENCANA TERPISAH MFK 1. Keselamatan dan Keamanan : a. Keselamatan : Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung , halaman /ground dan peralatan di RS Hermina Bekasi tidak menimbulkan bahaya atau resiko bagi pasien, staf dan pengunjung b. Keamanan : Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang



RENCANA INDUK ATAU RENCANA TERPISAH MFK 2. Penanganan B3 : penanganan, penyimpanan dan



penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman 3. Manajemen Emergensi : Tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan, HVA 4. Pengamanan kebakaran : properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap



RENCANA INDUK ATAU RENCANA TERPISAH MFK



5. Manajemen Peralatan Kesehatan : peralatan dipilh, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko. 6. Pemantauan Sistem Utilitas : listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian 7. Program Assesmen Risiko Infeksi : ICRA (Infection Control Risk Assesment)



KEBIJAKAN/TUR PEDOMAN



SPO



RENCANA/ PROGRAM



DIKLAT/ SOSIALIS ASI



BUKTI PELAKSANAAN WORKSHEET RESPONS



PELAKSA NAAN



MUTU & RESIKO MONITORING



LAPORAN EVALUASI PERBAIKAN TAHUNAN



DIDOKUMENTASI LAPOR BERJENJANG DIVALIDASI



PROGRAM PENGAWASAN MELIPUTI 1. 2. 3. 4. 5.



6.



7.



Merencanakan semua aspek dari program Melaksanakan program Mendidik staf Memonitor dan melakukan uji coba program ; Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala Memberikan laporan tahunan ke badan pengelola pencapaian program Menyelenggarakan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan terus menerus



KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 3  Pengorganisasian (Buat SK Panitia) Seseorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko dilingkungan pelayanan. Elemen Penilaian MFK 3.1 1. Program Pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih 2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan 3. Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g) maksud dan tujuan



KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 3.1 Program monitoring yg menyediakan data insiden, cidera, dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut Elemen Penilaian MFK 3.1  Program Risk Manajemen 1. Ada Program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas /lingkungan 2. Data monitoring digunakan untuk mengembangkan /meningkatkan program  Acuan Pedoman Manajemen Risiko Kesehatan Lingkungan bagi dokter Kesehatan Kerja, Depkes, 2009



INTI KEPEMIMPINAN MFK 1. MEMAHAMI DAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANGAN



2. MELAKUKAN MEKANISME KERJA MULAI PERENCARAAN SAMPAI EVALUASI



3, MENERBITKAN SURAT KEPUTUSAN PANITIA SESUAI KOMPETENSI



MATURNUWUUN