Status Ortho [PDF]

Citation preview

STATUS UJIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI SMF ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO SLAWI Nama Mahasiswa



: Biondy Bayu Marhayudi



NIM



: 030.10.058



Dokter Pembimbing



: dr. Wahyu Rosharjanto, Sp. OT



IDENTITAS PASIEN Nama lengkap



: An. TH



Jenis kelamin



: Laki-laki



Umur



: 14 tahun



Suku bangsa



: Jawa



Status perkawinan



: Belum menikah



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Pelajar



Pendidikan



: SMP



Alamat



: Sesepan



Tanggal masuk RS



: 23/01/2015



A. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis (Ayah) yang dilakukan di bangsal Bougenville Kelas III RSUD Dr Soeselo Slawi pada tanggal 24 Januari 2015 pukul 08.00 WIB. Keluhan Utama



: nyeri lengan kanan bawah sejak kecelakaan lalu lintas 1 hari yang lalu.



Keluhan Tambahan



: nyeri pada luka robek di kulit pada organ kemaluan



Riwayat Penyakit Sekarang: Os seorang laki-laki usia 13 tahun datang ke IGD dr. Soeselo Slawi Tanggal 23 Januari 2o15 pukul 14.26 WIB diantar oleh ayahnya akibat post kecelakaan lalu lintas sepeda motor ± 3 jam yang lalu,



saat itu os mengendarai motor dengan kecepatan tinggi dan tidak mampu



mengendalikan sepeda motornya lalu menabrak mobil yang berada didepannya sehingga os terpelanting ke depan, os mendarat dengan pergelangan tangan kanan posisi terbuka menumpu pada jalan saat terjatuh. Setelah kecelakaan os sadar, tidak ada mual muntah, tidak sesak, sedikit pusing, namun tidak ada benturan di kepala, leher, dan anggota tubuh yang lain. Os hanya 1



menuturkan pergelangan tangan kanan nyeri namun jari jari tangan kanan masih bisa digerakan, os tidak merasa ada bunyi patah pada pergelangan tangan kanannya, tidak ada rasa kesemutan pada lengan kanan bawah. Setelah kecelakaan Os sempat dibawa ke tukang urut, kemudia setelah diurut, tangan kanan yang terjatuh semakin bengkak. Os juga menyadari setelah mengganti celana bahwa terdapat darah yang keluar disekitar alat kemaluan dari os tersebut. Riwayat Penyakit Dahulu -



Riwayat asma maupun alergi disangkal



-



Riwayat trauma & operasi sebelumnya disangkal



-



Riwayat alergi makanan/obat disangkal



Riwayat Penyakit Keluarga -



Riwayat asma maupun alergi disangkal



-



Riwayat jantung, paru, ginjal, kencing manis disangkal



Riwayat Kebiasaan -



Riwayat merokok (+) sejak 1 tahun yang lalu



-



Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)



-



Riwayat minum kopi (-)



B. PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan tanggal 24 Januari 2015) Primary Survey A : Airway clear paten, bicara (+), gargling (-), snoring (-). B : RR : 20 x / menit, nafas adekuat. C : TD : 120 / 70 mmHg, N : 86 x / menit. D : Alert, GCS E4 M6 V5 : 15, Pupil isokor diameter 3 mm, RC (+/+). E : Pada status lokalis. Secondary Survey “Status Lokalis Regio Antebrachii Dextra” Look : 



Raut muka pasien tampak sedikit kesakitan







Deformitas (-) : angulasi (-), rotasi (-)







Oedem (+) 2







Tanda radang akut (+)







Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi Feel : 



Nyeri tekan setempat wrist joint manus dextra







Sensibilitas (+)







Suhu rabaan normal







Krepitasi (-)







Capillary Refill Test < 2 detik (normal)







Arteri radialis teraba (normal)



Move  Gerakan dan ROM aktif dan pasif terhambat oleh karena nyeri pada pergelangan tangan kanan, tidak ada keterbatasan pergerakan sendisendi dibagian distal. “Status Generalis” Keadaan Umum Kesadaran



: Compos mentis



Keadaan umum



: Tampak sakit sedang



Kesan gizi



: Kesan gizi cukup



Sianosis Ikterik Dehidrasi Ascites Edema Habitus Mobilitas Umur sesuai taksiran Cara berjalan Cara berbaring/duduk Cara berbicara Sikap pasien



: : : : : : : : : : : :



Astenikus Pasif Sesuai dengan usia sebenarnya Pasif Aktif Kooperatif dengan pemeriksa



Tanda Vital 3



Tekanan Darah



: 120/70 mmHg



Nadi



: 86x /menit, regular, kuat, isi cukup, equal



Pernapasan



: 20x /menit, teratur, tipe pernafasan abdominotorakal



Suhu



: 36,4 ºC per axiler



Tinggi Badan



: 153 cm



Berat Badan



: 48 kg



BMI



: 20,5 kg/m2 (normoweight)



Aspek Kejiwaan Tingkah Laku



: Tenang



Alam Perasaan



: Biasa



Proses Pikir



: Wajar



Kulit Warna



: Sawo matang



Efloresensi



Pigmentasi



: Tidak ada



: Merata Petekie



: Tidak



Ada Jaringan Parut



: Tidak ada



Ikterus



: Tidak ada



Pertumbuhan rambut



: Merata



Lembab/Kering



: Kering



Suhu Raba



: Hangat



Pembuluh darah



: Tidak melebar



Keringat



: Tidak ada



Turgor



: Baik



Lapisan Lemak



: Cukup



Sianosis



: Tidak ada



Oedem



: Tidak ada



Lain-lain



: Tidak ada



Kelenjar Getah Bening Preaurikuler



: tidak teraba membesar



Retroaurikuler



: tidak teraba membesar



Submandibula



: tidak teraba membesar



Submental



: tidak teraba membesar



Leher



: tidak teraba membesar 4



Supraklavikula



: tidak teraba membesar



Inguinal



: tidak dilakukan pemeriksaan



Axilla



: tidak dilakukan pemeriksaan



Kepala Ekspresi wajah



: Tenang



Simetri muka



: Simetris



Bentuk



: Normocephali



Rambut



: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut



Mata Exophthalamus



: tidak ada



Enopthalamus



: tidak ada



Kelopak



: oedem ( - )



Lensa



: jernih



Sklera



: ikterik ( - )



Gerakan mata



: normal aktif



Lapangan penglihatan



: normal



Tekanan bola mata



: normal/palpasi



Nistagmus



: tidak ada



RCL/RCTL



: +/+



Konjungtiva



: anemis ( - )



Visus



: tidak dinilai



Bentuk



: Normotia



Membran timpani



: sulit dinilai



Liang telinga



: lapang



Penyumbatan



: -/-



Serumen



: +/+



Perdarahan



: -/-



Cairan/sekret



: -/-



Tuli



: -/-



Septum deviasi Cavum nasi Sekret Epistaxis



:(-) : lapang :(-) :(-)



Telinga



Hidung Bentuk Deformitas Pernafasan cuping hidung Concha Inferior



: normal :(-) :(-) : eutrofi



Mulut Bibir



: kering, pucat



Tonsil



: T1 –T1,



tenang Langit-langit



: tidak ada tonjolan



Bau pernapasan : tidak ada 5



Gigi geligi



: caries, lengkap



Trismus



: tidak ada



Faring



: tidak hiperemis



Selaput lendir



: tidak ada



Lidah



: normoglosia, atrofi papil (-) Mukosa



: tidak hiperemis



Leher Inspeksi Palpasi



: Jejas (-), oedem (-), hematom (-) : Deviasi trakea (-), KGB dan kelenjar tiroid tidak membesar, nyeri tekan (-), JVP 5+2 cmH2O.



Thoraks Bentuk



: datar, simetris



Pembuluh darah



: tidak tampak



Deformitas



:-



Paru – Paru Pemeriksaan Inspeksi Kanan Kiri Palpasi Kanan



Anterior Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Nyeri tekan (-)



Posterior Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Nyeri tekan (-)



- Vocal Fremitus +



- Vocal Fremitus +



- Krepitasi (-) - Tidak ada benjolan



- Krepitasi (-) - Tidak ada benjolan



- Vocal Fremitus +



- Vocal Fremitus +



Kanan Kiri Kanan



- Krepitasi (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler



- Krepitasi (-) Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara nafas vesikuler



Kiri



-Wheezing ( - ), Ronki ( - ) - Suara nafas vesikuler



-Wheezing ( - ), Ronki ( - ) - Suara nafas vesikuler



-Wheezing ( - ), Ronki ( - )



-Wheezing ( - ), Ronki ( - )



Kiri



Perkusi Auskultasi



Jantung Inspeksi



: Tampak pulsasi iktus cordis di ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri



Palpasi



: Teraba iktus cordis di ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri 6



Perkusi



: Batas kanan



: ICS III-IV garis sternalis kanan dengan suara redup



Batas kiri



: ICS VI, 1 cm medial garis midklavikularis kiri dgn suara redup



Batas atas



: ICS III linea parasternal kiri dengan suara redup



Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). Abdomen Inspeksi



: Datar, warna sawo matang, tidak ikterik, tidak ada spider nervy, tidak ada efloresensi yang bermakna, tidak ada dilatasi vena.



Auskultasi



: Bising usus ( + ), 4x/menit



Palpasi



: Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan epigastrium ( - ), nyeri lepas ( - ) defense muscular (-), massa (-), undulasi (-) Hati : Tidak teraba Limpa : Tidak teraba Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-



Perkusi



: Timpani di empat kuadran abd, pekak sisi (-) pekak alih (-) /shifting dullness (-)



Inguinal



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Genitalia



: Tampak Vulnus laceratum di glans penis 3x2 cm



Anggota Gerak Lengan



Kanan



Kiri



Otot Tonus



:



normotonus



normotonus



Massa



:



eutrofi



eutrofi



Sendi



:



terbatas (pergelangan tgan) normal



Gerakan



:



pasif



aktif



Kekuatan



:



2



5



CRT



: