Status Pasien Skizofrenia [PDF]

Citation preview

Status Ujian Psikiatri



Skizofrenia Paranoid



Disusun oleh: Shabila Shamsa 03012253



Penguji : dr. Agung Frijanto, Sp.KJ dr. Moh. Riza Syah, Sp.KJ



Kepaniteraan Klinik Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran TRISAKTI Jakarta Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Jakarta



STATUS ILMU JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI SMF ILMU JIWA RS. Jiwa dr. Soeharto Heerdjan Nama



: Shabila Shamsa



Tangan Tangan



NIM



: 03012253



Dokter Penguji



: Dr. Agung Frijanto, sp. KJ Dr. Moh Riza Syah, sp. KJ



Nama Pasien



: Ny. A



Masuk RS pada tanggal



: 4 Oktober 2017



Rujukan/datang sendiri/keluarga



: Datang bersama keluarga



Riwayat perawatan



: Tahun 2016 dan bulan April tahun 2017 pasien pernah dirawat di RSJ dr. Soeharto Heerdjan



I.



IDENTITAS PASIEN Nama (inisial)



: Ny. A



TTL / usia



: Jakarta, 7 Januari 1982/ 35 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Suku bangsa



: Betawi



Agama



: Islam



Pendidikan terakhir



: SMA



Pekerjaan



:-



Status perkawinan



: Belum menikah



Alamat



: Jl. Perum Tambun, Bekasi.



1



II.



RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis : 



Tanggal 20 Oktober 2017, pukul 16.00 WIB, di bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan



Alloanamnesis : 



Tanggal 20 Oktober 2017, pukul 16.00 WIB, di bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan







Tanggal 21 Oktober 2017, pukul 09.00 WIB, di bangsal Melati Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan



A. KELUHAN UTAMA Pasien marah- marah dan bicara kacau sejak 2 hari SMRS.



B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan karena marah-marah dan bicara kacau sejak 2 hari SMRS. Pasien mengamuk dan mengancam akan membunuh kakak-kakaknya. Menurut kakak pasien, pasien sempat mengambil pisau di dapur dan hendak mencelakai kakaknya tanpa alasan yang jelas. Keluarga pasien mengatakan pasien sempat marah dengan kakaknya karena kakaknya memarahi pasien yang keluar rumah tanpa menggunakan busana. Pasien mengatakan ia sering mendengar bisikan-bisikan namun tidak pernah melihat adanya bayangan. Pasien mendengar suara-suara yang terdiri dari banyak orang. Pasien berkata ia sangat ketakutan dan terganggu dengan suara-suara orang yang mengatakan “gausah sok” dan kata-kata itu terus terulang. Suara-suara itu juga kerap mengancam pasien dan mengikuti pasien kemana-mana sehingga dirinya ketakuan. Suara bisikan terasa lebih besar volumenya saat pasien sedang sendirian atau melamun, dan volume bisikan terasa mengecil saat pasien sedang beraktivitas seperti mengobrol. Pasien mengatakan suara bisikan selalu terdengar sepanjang hari walaupun pasien telah beraktivitas sehingga pasien menjadi terganggu dan takut setiap mendengar suara bisikan tersebut. Pasien juga yakin bahwa tetangganya iri dan dengki padanya. Ia juga berkata 2



tetangganya sangat merendahkan dirinya karena menurut pasien ia adalah orang yang berpendidikan. Pasien mengaku dirinya kerap melihat sesosok arwah yang ia sebut sebagai “Roh Kudus”. Ia mengatakan sosok tersebut hanya ia yang bisa lihat dan orang lain tidak dapat melihat. Ia melihat sosok roh tersebut sejak sebelum masuk RSJ. Pasien mengatakan sosok roh tersebut kerap muncul ketika ia dirumah dan sedang sendiri. Sosok roh tersebut juga sering mengikutinya jika ia sholat di mushola. Keluarga pasien mengatakan tingkah laku pasien semakin aneh dan tidak masuk akal selama 2 minggu ini. Setiap pasien menonton acara di televisi, ia mengatakan bahwa artis yang ada di tv adalah pacarnya. Ia juga sering berdebat dengan kakaknya karena ia yakin Afgan adalah pacarnya, ia juga merasa bahwa Maudy Ayunda adalah ibunya. Pasien merasa ia adalah manusia yang turun dari langit dan mempunyai DNA yang berbeda dari orang lain. Maka dari itu, pasien takut DNA nya diambil oleh orang lain. Pasien juga merasa ia adalah agen CIA yang bertugas untuk membasmi kejahatan dan melaporkan kejahatanya ke Kapolda Tambunan. Keluarga pasien mengatakan awalnya mereka membiarkan keluhan pasien dan tetap memberikan obat. Namun, lama-lama mereka tidak bisa membiarkan lagi karena pasien sudah semakin aneh dan sudah mengancam menyakiti keluarganya. Keluarga pasien mengatakan pasien bisa tidur dan melakukan aktifitas seperti makan dan mandi sendiri. Tidak ada keinginan mencelakai diri sendiri dan bunuh diri.



C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Keluarga pasien berkata awal mula pasien menderita hal seperti ini adalah pada tahun 2001. Saat itu pasien SMA, dan mempunyai pacar. Pasien menjalin hubungan dengan pacarnya kurang lebih 2 tahun. Pasien sangat sayang dengan pacarnya dan pacarnya menjanjikan ia akan menikahi pasien. Setelah itu pasien memergoki pacarnya selingkuh dengan temannya sendiri dan pasien sangat sakit hati. Ia marah terhadap pacarnya dan putus dengan pacarnya. Setelah itu pasien merasa sedih dan ia tidak semangat lagi. Keluarga pasien mengatakan pasien jadi tidak semangat untuk kesekolah. Nilai-nilai disekolahnya pun jadi turun. Pasien kerap menjadi orang yang pendiam dan mulai menyendiri di kamar. Keluhan lama-lama 3



menjadi semakin parah. Keluarga pasien mendengar pasien sering berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Keluarga pasien mencoba untuk menghibur pasien namun pasien hanya bisa marah-marah dengan keluarganya. Lalu keluarganya membawa pasien berobat ke RSPAD. Pasien didiagnosa skizofrenia. Pasien saat itu hanya rawat jalan dan diberikan obat namun keluarga lupa obat nya. Lalu keluarga pasien mengatakan pasien rutin kontrol ke Rumah Sakit dan minum obat sehingga keluhan membaik, namun tidak sembuh total. Keluhan kembali muncul di tahun 2016. Pada saat itu ibu kandung pasien meninggal karena penyakit stroke dan beberapa bulan kemudian, kakak ipar pasien meninggal dunia. Pasien sangat terpukul dan keluhan kembali kambuh. Keluarga mengatakan keluhannya lebih parah dari yang sebelumnya. Pasien kerap berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien juga semakin kasar terhadap kakak-kakaknya. Pasien tidak mau disuruh-suruh untuk membantu pekerjaan rumah. Akhirnya pasien dilarikan ke RSJSH dan dirawat selama 40 hari. Lalu pasien pulang dan rawat jalan. Keluhan kembali membaik dan pasien sudah bisa diajak berbicara. Pada bulan April 2017 pasien kembali dirawat di RSJSH karena kabur dari rumah. Keluarga pasien mengatakan pasien kabur selama 3 hari dan diketemukan oleh petugas satpam di terminal Bandung. Setelah itu keluarga langsung menjemput pasien dari Bandung dan dilarikan ke RSJSH. Saat ditemukan, pasien hampir tidak mengenali kakak-kakaknya. Ia juga kerap mengatakan meihat sesosok “Roh”. Keluarga pasien mengatakan saat itu pasien mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk kabur dan mencari petunjuk hingga ke Bandung. Pasien kabur membawa handphonenya dan satpam yang menemukan pasien segera menelepon kakak pasien dari kontak di hp pasien. Saat pasien ditemukan, badan pasien dipenuhi luka goresan dan memar. Keluarga langsung membawa pasien ke RS dan memeriksa tes kehamilan karena keluarga takut pasien diperkosa. Hasil tes kehamilan menunjukan negatif dan pasien segera di rawat. Pasien saat itu dirawat selama 2 bulan. Lalu pada bulan Juli sampai Agustus 2017 pasien sudah membaik dan rajin kontrol serta minum obat. Namun saat itu keluarga pasien mengatakan pasien lupa minum obat selama beberapa hari sehingga gejala pasien kembali muncul.



4



2. Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak mengalami sakit berat sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat demam tinggi, kejang, epilepsy, kecelakaan atau trauma pada kepala yang menyebabkan adanya pingsan atau penurunan kesadaran, pasien tidak pernah di rawat di RS. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat menggunakan alkohol, minum kopi atapun merokok. Riwayat menggunakan obat-obatan (NAPZA) disangkal oleh keluarga pasien.



4. Riwayat Gangguan Sebelumnya



Grafik Perjalanan Penyakit Tingkat Keparahan Gangguan



Waktu 2001



2002



2016



April 2017



4 Oktober 2017



Pasien putus dari pacarnya karena pacarnya berselingkuh: pasien jadi pendiam, tidak mau makan minum, nilai disekolah turun



Mulai berbicara sendiri, tertawa sendiri, pasie dilarikan ke RSPAD. Pasien berobat jalan dan rutnin kontrol



Ibu dan kakak ipar pasien meninggal sehingga keluhan muncul lagi. Marahmarah, halusinasi (+),



Pasien kabur dari rumah, marahmarah, halusinasi auditorik (+), visual (+), tidak mengenali kakakkakaknya(+)



Berteriak,menga muk, hendak membunuh kakaknya, halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), Waham bizar , waham kejar, waham kebesaran



20 Oktober 2017 (saat wawancara) Pasien sudah tenang, halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), Waham bizar , waham kejar, waham kebesaran



D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 5



1. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Menurut kakak pasien, perkembangan pasien kurang lebih sama dengan perkembangan anak seusianya. Kakak pasien tidak ingat detail perkembangan pasien. Yang kakaknya ingat, saat usia 2 tahun pasien sudah bisa berjalan lancar dan berbicara. Menurut kakak pasien, pasien sering bermain dengan teman- teman seusianya, terutama dengan anak tetangga dekat rumahnya. Pasien sangat dekat dengan ibu dan ayahnya dan pasien sering bercerita dan bermain dengan kakakkakanya dirumah. Tidak pernah ada masalah antara pasien dengan ayah pasien atau dengan kakak kandung.



b. Masa Kanak Menengah (3-11 tahun) Menurut kakak pasien, pasien merupakan anak yang semangat untuk sekolah. Sewaktu SD kelas 4, pasien pernah menjadi dokter cilik. Pasien memiliki cita-cita untuk menjadi dokter. Kakak pasien mengatakan prestasi di sekolah pasien saat itu bagus dan ia termasuk orang yang aktif dalam mengikuti beberapa kegiatan sekolah. c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan remaja) Menurut kakak pasien, pasien merupakan anak yang baik hati, ramah, suka berbagi, aktif, dan memiliki banyak teman. Pasien sering pergi mengaji di masjid bersama teman-temannya. Serta sering pergi ke masjid bersama dengan Ayahnya. Kakak pasien juga mengenal baik teman-teman pasien. Menurut kakaknya, pasien memiliki teman-teman yang baik dan pengertian. Pada saat kelas 3 SMP, ayah pasien meninggal karena penyakit jantung di umur 56 tahun. Saat itu pasien sangat terpukul dan sedih, karena saat itu ia sangat dekat dengan ayahnya.



2. Riwayat Pendidikan Pasien masuk TK saat usia 4 tahun. Menurut kakak pasien, tidak ada kesulitan dalam belajar pada pasien. Pasien kemudian masuk SD dan SMP di Trijaya III Bekasi. Menurut kakak pasien, selama di SMP pasien memang bukan tergolong anak yang pintar di sekolahnya, namun pasien merupakan anak yang rajin belajar dan selalu naik 6



kelas. Pasien kemudian masuk SMA I Tambun, Bekasi mengambil jurusan IPS. Kakak pasien tidak tau mengenai berapa IQ pasien, namun saat itu kakaknya ingat bahwa IQ pasien adalah normal. 3. Riwayat Pekerjaan Pasien belum pernah bekerja hingga saat ini dikarenakan pasien tidak mau disuruhsuruh dan sering pergi keluar rumah dan pergi nongkrong bersama teman-temanya.



4. Riwayat Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam. Menurut keterangan kakak pasien, pasien merupakan anak yang rajin beribadah walaupun pasien tidak selalu sholat 5 waktu. Pasien sering ke masjid dulu bersama Ayahnya untuk sholat berjamaah. Pasien rajin untuk mengikuti kegiatan mengaji bersama teman-temannya. Akan tetapi, semenjak pasien mulai mengalami gangguan jiwa, pasien tidak mau pergi ke masjid karena merasa orangorang di masjid membicarakan pasien.



5. Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual Pasien belum pernah menikah 6. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum selama ini.



E. RIWAYAT KELUARGA Pasien merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Sejak kecil, pasien sangat dekat dengan orangtuanya dan selalu dimanjakan oleh kedua orangtuanya. Saat ini pasien tinggal serumah dengan kakak pertama dan kakak keduanya. Kakak pertamanya belum menikah, sedangkan kakak keduanya sudah menikah dan suami kakak pasien meninggal dunia pada tahun 2016 dan kakak pasien dikaruniai 2 orang anak.



Genogram 7



Keterangan : = laki-laki



= telah meninggal (laki-laki)



= pasien



= perempuan



= telah meninggal (perempuan)



F. KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG Pasien tinggal serumah dengan kakak yang pertama, kakak kedua dan kedua anak kakaknya. Semua anggota keluarga pasien telah bekerja kecuali pasien sendiri. Keadaan ekonomi keluarga juga dirasakan berkecukupan, sehingga tidak menjadi hambatan bagi pengobatan pasien.



III.



STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 20 Oktober 2017 pukul 16.00) A. DESKRIPSI UMUM 8



1. Penampilan : pasien seorang perempuan, berusia 35 tahun, tampak terawat dan sesuai usia pasien 2. Kesadaran : compos mentis 3. Perilaku dan psikomotor a. Sebelum wawancara : pasien dalam posisi berdiri b. Selama wawancara : pasien duduk sambil menatap dan melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Pasien menjawab setiap pertanyaan pemeriksa. c. Sesudah wawancara : pasien dalam posisi duduk bersama temannya 4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif terhadap pemeriksa 5. Pembicaraan a. Cara berbicara : spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup, volume cukup b. Gangguan berbicara : tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara



B. ALAM PERASAAN 1. Mood : euthim 2. Afek : Luas 3. Keserasian : serasi



C. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : (+) halusinasi auditorik, halusinasi visual (+) 2. Ilusi : (-) tidak ada 3. Depersonalisasi : (-) tidak ada 4. Derealisasi : (-) tidak ada



D. FUNGSI INTELEKTUAL 1. Taraf pendidikan



: SMA jurusan IPS



2. Pengetahuan umum



: Baik (pasien tahu presiden saat ini)



3. Kecerdasan



: Baik (pasien tidak pernah tinggal kelas)



4. Konsentrasi



: Baik (pasien dapat mengeja kata secara mundur)



5. Perhatian



: Perhatian cukup (pasien sesekali teralih perhatiannya terhadap



kegiatan atau orang yang lewat didepannya) 9



6. Orientasi a. Waktu



: : Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari)



b. Tempat: Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJSH) c. Orang



: Baik (Pasien mengetahui sedang diwaancarai oleh siapa)



7. Daya ingat: a. Jangka panjang



: Baik (pasien mengingat alamat rumahnya)



b. Jangka pendek



: Baik (pasien mengingat menu makan pagi)



c. Segera



: Baik (Saat diakhir wawancara, pasien dapat



mengingat nama dokter muda) 8. Pikiran abstrak



: Baik (pasien dapat membedakan antara apel dengan jeruk)



9. Visuospasial



: Baik (pasien mampu menggambar segilima bertumpuk)



10. Kemampuan menolong diri: Baik (pasien bisa makan, mandi, buang air kecil dan berpakaian sendiri)



11. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktifitas : cukup b. Kontinuitas : koheren c. Hendaya bahasa : tidak ada gangguan 2. Isi pikir a. Waham : (+) waham bizar, waham kebesaran, waham kejar b. Preokupasi : (-) tidak ada c. Obsesi : (-) tidak ada d. Fobia : (-) tidak ada



12. PENGENDALIAN IMPULS



10



Baik. Saat diwawancara, pasien tampak tenang, tidak mudah tersinggung, bersedia diwawancara walaupun pasien hanya sesekali melakukan kontak mata dengan pemeriksa



13. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial :terganggu, karena pasien tidak merasa malu ketika ada orang lain yang melihat dirinya telanjang. Pasien juga suka marah-marah, mengancam membunuh kakak pasien dengan pisau 2. Uji daya nilai : terganggu (pasien bila ada orang yang berniat jahat terhadap pasien, pasien tidak akan membalas dan hanya berdoa dalam hati) 3. Daya nilai realitas : terganggu, karena pasien mengalami halusinasi auditorik



14. TILIKAN Derajat 1Menyangkal bahwa dirinya sakit 15. REALIABILITAS Dapat dipercaya, karena pasien dapat menceritakan apa yang ia rasakan dan terbuka seakan-akan memang hal tersebut yang ia rasakan



IV.



PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS INTERNUS 







Keadaan umum 



Kesan gizi : baik (berat badan 55 kg, tinggi badan 158 cm)







Indeks Massa Tubuh : 22,0 kg/m2, berat badan normal







Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)



Tanda vital 



Tekanan darah : 120/70 mmHg







Frekuensi nadi : 80 kali/menit







Frekuensi napas : 20 kali/menit







Suhu : 36,50C







Kulit : sawo matang, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis, turgor kulit baik







Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok



11







Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-







Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-







Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-







Mulut : bibir tidak pucat, tidak ada sianosis, tidak ada trismus, tonsil normal T1/T1, tonsil-faring tidak hiperemis







Leher : tidak teraba adanya pembesaran KGB dan tiroid







Paru 



Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada retraksi sela iga







Palpasi: gerakan dada simetris kanan sama dengan kiri, taktil fremitus simetris kanan dan kiri







Perkusi: sonor di seluruh lapang paru







Auskultasi: suara nafas normovesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdapat ronkhi dan wheezing pada kedua paru















Jantung 



Inspeksi: ictus cordis tidak tampak







Palpasi: ictus cordis teraba







Perkusi: batas jantung DBN







Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)



Abdomen 



Inspeksi: bentuk datar







Auskultasi: bising usus normoperistaltik







Palpasi: soepel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar







Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen



Ekstremitas : akral hangat, tidak ada oedeme, CRT < 2 detik



B. STATUS NEUROLOGIK 



Saraf kranial : dalam batas normal







Refleks fisiologis : dalam batas normal







Refleks patologis: tidak ada 12







Motorik : tidak terganggu







Sensibilitas: dalam batas normal







Fungsi luhur: tidak terganggu







Gejala EPS : akatinasia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), resting tremor (-), distonia (), tardive diskinesia (-)



V.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Saran : Lakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan kadar elektrolit darah, pemeriksaan fungsi ginjal dan fungsi hati, glukosa darah sewaktu.



VI.



PENEMUAN BERMAKNA Seorang perempuan, berusia 35 tahun, datang diantar keluarganya karena mengamuk dan bicara kacau 2 hari SMRS. Pasien sempat mengambil pisau dan mengancam ingin membunuh kakaknya. Pasien mendengar bisikan yang mengacam pasien dan mengikuti pasien pergi. Pasien juga yakin tetangganya iri dan dengki kepadanya karena ia orang kaya. Pasien yakin melihat sesosok makhluk “Roh Kudus” dan yakin roh tersebut kerap muncul saat ia sendirian. Keluarga pasien mengatakan tingkah laku pasien semakin aneh, ia yakin bahwa Afgan adalah pacarnya, dan semua artis di tv adalah pacarnya. Ia juga merasa Maudy Ayunda adalah ibunya. Menurut pasien, dirinya adalah agen CIA yang ditugaskan untuk membasmi dan melaporkan kejahatan ke Kapolres Tambunan. Pasien masih bisaberaktifitas seperti makan dan mandi sendiri. Ide untuk bunuh diri tidak ada. Menurut keluarga, keluhan seperti ini mncul pertama kali di tahun 2001 saat pasien putus dari pacarnya dan memergoki pacarnya selingkuh dengan sahabatnya. Saat itu pasien mulai sedih dan tidak bersemangat untuk bersekolah lagi. Pasien menjadi orang yang pendiam dan menyendiri di kamar. Keluhan semakin parah, pasien jadi sering berbicara dan tertawa sendiri. Lalu pasien dibawa ke RSPAD dan didiagnosis skizofrenia dan berobat jalan. Keluhan kembali muncul di tahun 2016, saat itu ibu dan kakak ipar pasien meninggal dunia dan mulai muncul keluhan serupa. Akhirnya pasien dibawa ke RSJSH dan dirawat 40 hari. Setelah itu pasien pulang dan berobat jalan. Keluhan kembali muncul di bulan April 2017, saat itu pasien tiba-tiba 13



kabur dari rumah dan ditemukan di terminal bandung. Pasien mengaku ia mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk pergi ke bandung. Lalu pasien dirawat selama 2 bulan di RSJSH dan sisanya rawat jalan. Setelah itu beberapa minggu sebelum masuk RSJ lagi, keluarga pasin mengatakan bahwa ia lupa minum obat. Maka dari itu gejala timbul kembali. Sekarang pasien sudah dirawat dirawat di bangsal Melati selama 2 minggu. Pasien tampak lebih tenang namun sesekali pernah mengamuk. Kooperatif saat di wawancara. Pada pemeriksaan pskiatri dan fisik didapatkan : kesadaran neurologis kompos mentis, status generalis dan neurologis dalam batas normal, kesadaran psikiatripasien terganggu, mood eutim dengan afek luas, serasi. Ditemukan halusinasi commenting dan command, halusinasi visual, tanpa disertai adanya ilusi, depersonalisai, derealisasi. Terdapat gangguan dalam fungsi intelektual. Terdapat waham bizar ,waham kejar dan kebesaran. Pengendalian impuls baik. Daya nilai dan uji daya nilai social pasien buruk. RTA terganggu, tilikan derajat I, reabilitas dapat dipercaya.



VII.



FORMULASI DIAGNOSTIK 



Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus - Termasuk gangguan kejiwaan, karena: 



Gangguan/ Hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya dalam fungsi sehari-hari







Distress: marah-marah, mengamuk, mendengar suara- suara, melihat bayangan yang orang lain tidak melihat, waham bizar, waham kejar dan waham kebesaran











Tidak termasuk gangguan non-organik, karena: -



Tidak ada riwayat sakit atau trauma yang berarti



-



Tidak ada gangguan kesadaran neurologis



Termasuk gangguan psikotik, karena:



14



-



Halusinasi auditorik: mendengar suara- suara yang berkomentar mengejek pasien, memerintahkan pasien untuk kabur dari rumah



-



Halusinasi visual : melihat sosok bayangan “Roh Kudus”



-



Waham bizar : yakin bahwa DNA nya berbeda dari orang lain, yakin bahwa ia adalah age CIA yang bertugas untuk membasmi kejahatan dan melaporkan kejahatanya ke Kapolda Tambunan



-



Waham kejar : yakin bahwa tetangganya mengejek nya serta merendahkan dirinya karena menurut pasien ia adalah orang kaya



-



Waham kebesaran : yakin bahwa semua artis yang ada di tv merupakan pacarya, yakin Afgan adalah pacarnya, yakin bahwa pasien merupakan orang kaya dan yakin bila Maudya Ayunda adalah ibu pasien.



- Diagnosis kerja adalah Skizofrenia paranoid, karena memenuhi kriteria diagnosis Skizofrenia paranoid, yang ditandai dengan: 



Memenuhi kriteria umum skizofrenia.







Terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual.







Terdapat waham bizar, waham kejar dan waham kebesaran.







Waham dan halusinasi menonjol dan tidak ada perilaku spesifik yang sugestif untuk tipe hebefrenik atau katatonik.



Pedoman diagnostik 



Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia







Sebagai tambahan : -



Halusinasi dan/atau waham harus menonjol; (a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing); (b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;



15



(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau “passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas; -



Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.



Aksis II



: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Kakak pasien tidak tau IQ pasien berapa. Namun kakakya memastikan bahwa IQ pasien adalah normal.



Aksis III : Kondisi Medis Umum Tidak ada Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Berdasarkan hasil anamnesis, ditemukan adanya masalah dengan primary support group(keluarga) Aksis V



: Penilaian Fungsi Secara Global GAF current: 30-21 (perilaku sangat dipengaruhi oleh waham dan halusinasi, gangguan daya nilai, tidak mampu berfungsi pada hampir semua area) GAF HLPY : 40-31 (beberapa gangguan dalam uji realitas atau komunikasi



disabilitas berat dalam beberapa fungsi) VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I



: F 20.0 Skizofrenia Paranoid



Aksis II



: kesan IQ normal



Aksis III : Tidak ada Aksis IV : Tidak ada 16



Aksis V



: GAF current :30-21 GAF HLPY : 40-31



IX.



PROGNOSIS



-



Quo vitam



: Ad bonam (tidak ada kondisi yang mengancam nyawa pasien)



-



Quo functionam



: Dubia Ad bonam (pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik, terlebih bila pasien mau untuk secara teratur meminum obat sesuai instruksi dokter)



-



Quo sanationam



: Dubia ad bonam (jika pasien meminum obat dengan dosis yang tepat sehingga gejalanya akan terkontrol dan tidak mengalami eksaserbasi)



X. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI 







Faktor yang memperberat: o



Tidak ada faktor presipitasi



o



Keterlambatan pengobatan



o



Awitan muda



o



Riwayat sosial pramorbid buruk



o



Perilaku menarik diri



o



Riwayat melakukan tindakan penyerangan



Faktor yang memperingan: o



XI.



Dukungan keluarga untuk berobat



DAFTAR MASALAH a. Organobiologi : tidak ditemukan faktor herediter pada pasien, tidak terdapat gangguan kepribadian b. Psikiatrik : terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Terdapat waham bizar, waham kejar, dan waham kebesaran



XII.



PENATALAKSANAAN 17



- Rawat inap, dengan indikasi : 



Mengganggu lingkungan sekitar







Timbulnya tindakan agitasi







Membahayakan orang lain







Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan







Mencegah munculnya gejala yang lebih berat







Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan



- Medika Mentosa o Oral: - Risperidone 2 x 2 mg Alasan pemeberian Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien dengan gejala psikosis. Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi 2 atau antipsikotik atipikal, yang bekerja sebagai antagonis reseptor serotonin (terutama 5HT2A) dan reseptor dopamine D2. Risperidon dapat digunakan untuk mengobati baik gejala positif maupun negative karena aktivitasnya sebagai antagonis reseptor D2 yang tidak terlalu kuat sehingga efek samping terutama efek samping ekstrapiramidal rendah, dan juga aktivitasnya terhadap reseptor serotonin 5HT2 yang juga tinggi sehingga juga dapat digunakan untuk mengobati gejala negatif. - Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg (jika perlu, jika terdapat ekstrapiramidal sindrom). - Non-medikamentosa: Psikoedukasi: o Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien, rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit. o Mengingatkan pasien dan keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai aturan dan bila nantinya keluar dari RS harus datang kontrol ke poli secara rutin. o Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan membantu keadaan pasien. Psikoterapi



18



o Ventilasi



: pasien diberikan kesempatan untuk menceritakan masalahnya



o Reassurance



: memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting untuk menghilangkan gejala yang dideritanya.



Sosioterapi : o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial bersama keluarga o Membiasakan pasien untuk bersosialisasi dengan pasien lain/orang lain. o Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psikososial berupa latihan ketrampilan sosial di RSJSH (daycare).



19