Format Status Pasien [PDF]

Citation preview

STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap



:



TTL



:



Usia



:



Jenis Kelamin



:



Alamat



:



Pekerjaan



:



ANAMNESIS KELUHAN UTAMA :



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :



RIWAYAT KEBIASAAN DAN PSIKOSOSIAL :



RIWAYAT ALERGI :



RIWAYAT PENGOBATAN :



PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran



:



Keadaan Umum : TANDA VITAL : Suhu :



0



C



Frekuensi Pernapasan :



x/m



Nadi



x/m



Tekanan Darah



mmHg



:



ANTROPOMETRI TB



:



BB



:



IMT



:



Status Gizi : PEMERIKSAAN KHUSUS Kulit



:



Kepala dan leher



:



Bentuk



:



Ubun-ubun



:



Rambut



:



Mata



: Konjungtiva : Sclera :



:



Reflex cahaya (+) Pupil : Air mata (-) Hidung



:



Mulut



:



Gigi



:



Faring



:



Telinga: Leher Paru



:



: I: P: P: A:



Jantung : BJ1 dan BJ2 murni regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen : I : A: P: P: Ekstremitas : akral hangat (+/+), RCT < 2 detik Pemeriksaan Laboratorium :  DPL Leukosit



:



LED



:



Differensiasi Neutrofil Segmen



:



Batang



:



Limfosit



:



Basofil



:



Eusinofil



:



Hemoglobin



:



Hematokrit



:



Trombosit



:



 Elektrolit Na+



:



K+



:



Cl-



:



Resume :



Diagnosis Kerja



Rencana Diagnosa



Rencana Terapi Prognosis