14 0 57 KB
STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap
:
TTL
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
ANAMNESIS KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
RIWAYAT KEBIASAAN DAN PSIKOSOSIAL :
RIWAYAT ALERGI :
RIWAYAT PENGOBATAN :
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran
:
Keadaan Umum : TANDA VITAL : Suhu :
0
C
Frekuensi Pernapasan :
x/m
Nadi
x/m
Tekanan Darah
mmHg
:
ANTROPOMETRI TB
:
BB
:
IMT
:
Status Gizi : PEMERIKSAAN KHUSUS Kulit
:
Kepala dan leher
:
Bentuk
:
Ubun-ubun
:
Rambut
:
Mata
: Konjungtiva : Sclera :
:
Reflex cahaya (+) Pupil : Air mata (-) Hidung
:
Mulut
:
Gigi
:
Faring
:
Telinga: Leher Paru
:
: I: P: P: A:
Jantung : BJ1 dan BJ2 murni regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen : I : A: P: P: Ekstremitas : akral hangat (+/+), RCT < 2 detik Pemeriksaan Laboratorium : DPL Leukosit
:
LED
:
Differensiasi Neutrofil Segmen
:
Batang
:
Limfosit
:
Basofil
:
Eusinofil
:
Hemoglobin
:
Hematokrit
:
Trombosit
:
Elektrolit Na+
:
K+
:
Cl-
:
Resume :
Diagnosis Kerja
Rencana Diagnosa
Rencana Terapi Prognosis