Striktur Uretra [PDF]

Citation preview

1



STRIKTUR URETRA



REFERAT



Oleh: Tegar Syaiful Qodar NIM 152010101049



Pembimbing: dr. Budi Suwarno, Sp.U



SMF/LAB ILMU BEDAH RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2019



2



STRIKTUR URETRA



REFERAT disusun guna melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Bedah di RSD dr. Soebandi Jember



Oleh: Tegar Syaiful Qodar NIM 152010101049 Pembimbing: dr. Budi Suwarno, Sp.U



SMF/LAB ILMU BEDAH RSD dr. SOEBANDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2019



3



DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL..............................................................................................................i HALAMAN JUDUL.................................................................................................................ii DAFTAR ISI..............................................................................................................................iii DAFTAR GAMBAR...............................................................................................................iv BAB 1. PENDAHULUAN...............................................................................................1 1.1 Latar Belakang.......................................................................................................1 BAB 2. ANATOMI DAN FISIOLOGI URETRA..........................................................3 2.1 Anatomi...................................................................................................................3 2.2 Fisiologi...................................................................................................................4 BAB 3. TINJAUAN PUSTAKA......................................................................................6 3.1 Definisi....................................................................................................................6 3.2 Epidemiologi...........................................................................................................6 3.3 Etiologi....................................................................................................................7 3.4 Patofisiologi............................................................................................................9 3.5 Histopatologi......................................................................................................... 12 3.6 Klasifikasi............................................................................................................. 13 3.7 Gejala Klinis......................................................................................................... 15 3.8 Diagnosis............................................................................................................... 16 3.8 Penanganan Striktur Uretra................................................................................ 17 3.8.1 Prosedur Endourilogical..................................................................................... 18 3.8.2 Prosedur Rekonstruksi Terbuka......................................................................... 19 3.9 Prognosis............................................................................................................... 22 BAB 4. KESIMPULAN................................................................................................. 24 DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................... 25



4



DAFTAR GAMBAR Halaman



Gambar 2.1 Uretra....................................................................................................................4 Gambar 2.2 Proses miksi dan perasarafannya.................................................................5 Gambar 3.1 Etiologi striktur uretra di negara maju dan berkembang.......................8 Gambar 3.2 Lokasi striktur uretra pada pemasangan kateter urin......................................9 Gambar 3.3 Striktur uretra akibat infeksi...............................................................................10 Gambar 3.4 Lokasi inflamasi striktur uretra.....................................................................12 Gambar 3.5 Perubahan struktur epitel uretra.........................................................................13 Gambar 3.6 Klasifikasi striktur uretra Mc. Aninch et al.....................................................14 Gambar 3.7 Klasifikasi striktur uretra Chiou et al...............................................................15 Gambar 3.8 Unflowmetri pada pasien striktur uretra...........................................................17 Gambar 3.9 Retrograde urethrography pada pasien striktur uretra....................................18 Gambar 3.10 Pilihan terapi pada striktur uretra....................................................................19 Gambar 3.11 Graft urethroplasty.............................................................................................21 Gambar 3.12 Komplikasi pada teknik rekonstruksi terbuka.................................................23 Gambar 3.13 Tingkat keberhasilan berdasarkan etiologi.......................................................24



Gambar 3.13 Tingkat keberhasilan berdasarkan grading TILE..........................................24



BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Traktus urinarius merupakan suatu sistem yang terdiri atas organ-organ dan struktur yang berfungsi untuk memproduksi dan mengeksresikan urin mulai dari ginjal sampai ke luar tubuh. Traktus urinarius dibagi menjadi dua yaitu bagian atas dan bawah. Traktus urinarius bagian atas terdiri atas ginjal dan ureter, sedangkan bagian bawah terdiri atas kandung kemih dan uretra. Traktus urinarius bagian bawah memiliki dua fungsi utama, yaitu sebagai tempat untuk menampung produksi urin dan sebagai fungsi ekskresi. Setelah urin diproduksi di ginjal kemudian disalurkan dan ditampung di kandung kemih, urin selanjutnya dieksresikan melalui uretra. Gangguan eksresi urin paling sering terjadi salah satunya disebabkan karena striktur uretra.



(1)



Striktur uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis iskemik epitel uretra dan/atau spongiofibrosis corpus spongiosum yang terjadi di dalam uretra. Striktur uretra ialah penyakit yang relatif umum terjadi pada pria dengan prevalensi 229-627 per 100.000 pria. Data dari Medicare dan Medicaid Services di Amerika Serikat mengkonfirmasi bahwa terjadi peningkatan insidensi striktur uretra pada pria usia >65 tahun yakni 9,0/100.000 dibandingkan dengan pria usia 65 tahun). Para peneliti menganalisis penyakit striktur uretra di sepuluh set data publik dan swasta di Amerika Serikat. Mereka menyimpulkan bahwa penyakit striktur uretra umum terjadi pada populasi lansia dengan peningkatan yang signifikan setelah usia 55 tahun. Data dari Medicare dan Medicaid Services tahun 2001 mengkonfirmasi adanya peningkatan insidensi penyakit striktur, yakni 9,0/100.000 pada pasien >65 tahun dibandingkan dengan 5,8/100.000 pada pasien 2,5 cm) atau striktur uretra multiple dengan keterlibatan jaringan spongiosa luas (ketebalan penuh)



Gambar 3.7 Klasifikasi striktur uretra Chiou et al. (Chiou et al., 1996)



Semakin berkembangnya teknologi imaging penilaian jaringan spongiosa menggunakan USG biasa dirasa belum cukup. Extended field USG menghasilkan gambaran lebih baik yang dapat membantu menilai panjang dan lokasi striktur uretra. USG Doppler juga dapat menilai lebih baik apabila ada gangguan pada jaringan spongiosa, semakin kurangnya aliran darah yang terlihat pada USG Doppler semakin banyak pula spongiofibrosis yang terjadi pada uretra.



(21)



Striktur uretra akibat penyakit LS memiliki klasifikasi khusus tersendiri, karena proses penyakit yang tidak diketahui dan penanganan stiktrur uretra akibat penyakit LS yang lebih sulit. Barbagli et al. telah mengusulkan skema klasifikasi striktur uretra akibat penyakit LS dan proses penyakit ketika melibatkan penis dan uretra:



Stage 1: LS yang hanya melibatkan prepusium



(32)



15



Stage 2: LS yang melibatkan prepusium, sulcus corona, dan meatus uretra ekterna Stage 3: LS yang melibatkan prepusium, glans penis, dan meatus uretra eksterna disertai penyempitan fossa navicularis dan uretra anterior. Terkadang proses infeksi menyebar sampai ke kelenjar littre dan dapat menyebabkan striktur pan-uretra Stage 4: Terdapat lesi premalignant atau bahkan lesi cancer (33)



Pansadoro dan Emiliozzi mengusulkan klasifikasi iatrogenik prostatik striktur uretra (posterior) menurut lokasi dan etiologi: Tipe I: Jaringan fibrosa hanya terdapat di leher kandung kemih (bladder neck contracture). Tipe II: Striktur terlokaslisasi pada bagian medial fossa prostat, dengan leher kandung kemih terbuka dan verumontanum yang masih baik. Tipe III: Obliterasi uretra prostat lengkap. Beberapa sistem klasifikasi striktur uretra telah diusulkan dengan tujuan stratifikasi striktur uretra menjadi simpel striktur uretra dan kompleks striktur uretra yang dapat dikelola secara endoskopi dan striktur uretra yang memerlukan uretroplasti. Meskipun banyak faktor klinis seperti etiologi dan tingkat keparahan striktur uretra yang memiliki dampak signifikan pada lokasi dan tingkat keberhasilan rekonstruksi, sistem klasifikasi striktur uretra yang komprehensif belum ada.



(21)



3.7 Gejala Klinis Gejala utama striktur uretra ialah gejala miksi yang terhambat dan teriritasi, dengan meningkatnya waktu buang air kecil dan perasaan pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap, dikombinasikan dengan peningkatan frekuensi miksi dan urgensi.



(6)



Khususnya pada pasien yang sebelumnya telah menjalani intervensi



transuretral atau memiliki kateter urin yang menetap selama pengobatan untuk penyakit lain, gejala-gejala ini menunjukkan kemungkinan terjadinya striktur. Pada beberapa pasien gejala tersebut tidak disadari sampai terjadi retensi urin akut. Hal ini terjadi karena pada awal pembentukan striktur, kandung kemih dapat mengimbangi peningkatan resistensi infravesikal dengan hipertrofi detrusor. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesika selama miksi, dan dapat dilihat pada USG sebagai



16



penebalan dinding kandung kemih. Selanjutnya dekompensasi dari fungsi berkemih dan berkemih tidak lengkap akan terjadi, yang dapat berkembang menjadi retensi urin lengkap. Pada akhirnya, perubahan ini dapat menyebabkan obstruksi saluran kemih sekunder atau refluks tekanan tinggi, yang keduanya dapat menyebabkan hilangnya fungsi ginjal.



(34)



3.8 Diagnosis Selain dari gejala klinis, striktur uretra dapat ditegakan diagnosisnya berdasarkan beberapa pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan uroflowmetri.



(34)



Pemeriksaan uroflowmetri ini mencatat aliran urin (diukur sebagai volume per unit waktu) dan keseluruhan waktu buang air kecil. Grafik dari pasien dengan striktur uretra akan menunjukkan perpanjangan waktu buang air kecil dengan plateu rendah (Gambar 3.5).



Gambar 3.8 Unflowmetri pada pasien striktur uretra (Tritschler et al., 2013)



Bentuk kurva ini adalah patognomonik dari striktur uretra, meskipun hasil pemeriksaan tidak dapat mengetahui tentang panjang atau posisi striktur. Kedua hal ini perlu diketahui sebelum pengobatan dapat direncanakan, dan untuk mengetahui hal ini pilihan pemeriksaan penunjang yang dipilih ialah retrograde urethrography (RUG) (Gambar 3.6).



(5)



Golden standard diagnostik striktur uretra saat ini ialah RUG,



17



memungkinkan untuk diagnosis, staging, dan delineasi striktur uretra yang akurat, dan tetap menjadi landasan dalam pengelolaan penyakit striktur uretra. Dalam situasi yang kompleks, RUG dapat digabungkan dengan vioiding cystourethrogram (VCUG) untuk memvisualisasikan uretra posterior dengan lebih baik atau mendeteksi gangguan kompleks.



(35)



Gambar 3.9 Retrograde urethrography pada pasien striktur uretra (Tritschler et al., 2013)



Uretroskopi dapat menunjukkan di mana striktur berada, tetapi jika striktur tidak dapat ditembus oleh sistoskop, tidak ada informasi yang dapat diperoleh tentang panjang lesi atau tentang striktur tambahan yang lebih proksimal yang mungkin ada. Untuk alasan ini, uretroskopi bukan golden standard dalam pemeriksaan diagnostik striktur uretra.



(34)



3.8 Penanganan Striktur Uretra Hal yang harus dipastikan sebelum memulai memberikan terapi akut ialah ada atau tidaknya tanda retensi urin atau obstruksi saluran kemih, yang akan memerlukan pengalihan urin dan pengobatan infeksi saluran kemih yang menyertainya.



(5)



18



Pada pasien dengan retensi urin atau residu urin dalam jumlah besar, tindakan blind transurethral bougienage kateter harus dihindari, karena trauma jaringan akan membuat kondisi uretra memburuk. Pasien-pasien ini harus diberikan fistula kandung kemih suprapubik. Setiap infeksi saluran kemih yang ada harus diobati sesuai dengan hasil tes.



(5)



Setelah situasi akut telah diatasi, perawatan definitif striktur harus dilakukan. Pilihan dasar adalah antara prosedur bedah endoskopi (invasif minimal) dan terbuka (Gambar 3.7).



(5)



Gambar 3.10 Pilihan terapi pada striktur uretra (Tritschler et al., 2013)



Apapun terapi yang dipilih, harus diingat bahwa striktur uretra cenderung berulang. Semakin luas striktur, semakin jauh lokasinya, dan semakin sering dirawat, semakin buruk hasil jangka panjangnya.



(36,37)



3.8.1 Prosedur Endourilogical Bougienage ialah teknik tertua yang digunakan untuk terapi striktur uretra. Dalam prosedur ini, spongiofibrosis diregangkan sehingga menghasilkan mikrolesi yang tak terhitung di jaringan parut, yang mengarah ke jaringan parut lebih lanjut. Oleh karena itu, bougienage hanya memiliki efek sementara dalam menghilangkan obstruksi, dan striktur uretra dapat kambuh setelah 4 sampai 6 minggu.



(37)



Prosedur ini



19



digunakan hanya pada pasien yang menolak perawatan bedah atau yang tidak dapat dilakukan operasi karena alasan lain (contoh: Anestesiologis).



(5)



Prosedur internal uretrotomi, bekas luka striktur diiris dengan pisau secara endoskopi, mengakibatkan pelebaran lumen. Karena margin luka yang dihasilkan membesar, penyembuhan menjadi tujuan sekunder. Hal ini menyebabkan pembentukan parut, menimbulkan tingkat kekambuhan yang tinggi. Angka kekambuhan setidaknya 50-60% dari kasus,



(33,38)



beberapa penelitian melaporkan



(24)



Tingkat kekambuhan tergantung



tingkat keberhasilan jangka panjang hanya 20%.



pada panjangnya striktur, hasil yang lebih baik hanya ditemukan pada striktur uretra bulbar pendek (