Stroke Non Hemoragik [PDF]

Citation preview

Perbandingan Profil Lipid Serum antara Stroke Iskemik dan Stroke Hemoragik



CASE REPORT SESSION STROKE NON HEMORAGIK Silviana Sari, S.Ked G1A213028 dr. Attiya Rahma, Sp.S. M.Si Med



PENDAHULUAN • Indonesia  peningkatan kasus stroke baik dalam hal kematian, kejadian, maupun kecacatan. • Angka kematian berdasarkan umur : 15,9% (umur 45-55 tahun) 26,8% (umur 55-64 tahun) 23,5% (umur 65 tahun). • Kejadian stroke (insiden)  51,6/100.000 penduduk • Kecacatan  1,6% tidak berubah; 4,3% semakin memberat. • Tujuan penatalaksanaan stroke  menurunkan morbiditas dan menurunkan tingkat kematian serta menurunnya angka kecacatan



STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN • • • • • • • • •



Nama : Tn. TK Umur : 59 Tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Alamat : RT 05 Marga Manunggal Jaya sei. Bahar Pekerjaan : wiraswasta Pendidikan Terakhir : SMA MRS : 07 Agustus 2015 jam 23.00 WIB



DAFTAR MASALAH No.



Masalah Aktif



Tanggal



1.



Hemiparesis sinistra tipe spastik



09 Agustus 2015



2.



Paresis N. VII sinistra tipe Sentral



09 Agustus 2015



3.



Paresis N. XII dengan sinistra tipe



09 Agustus 2015



sentral



4.



Hipertensi



09 Agustus 2015



Masalah Pasif



Tanggal



DATA SUBYEKTIF (Anamnesis tanggal 09 Agustus 2015)) Keluhan utama Kelemahan anggota gerak bagian kiri sejak ± 24 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang • Lokasi : kelemahan sebagian tubuh dan anggota gerak sebelah kiri. • Onset : mendadak saat pasien beraktivitas yaitu sedang mengemudikan sepeda motor • Kualitas: Lengan kiri dan tungkai kiri tidak bisa digerakkan. Pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya : • Kuantitas : ADL dibantu keluarga



KRONOLOGIS : •



± 24 jam SMRS (08 Agustus 2015, sore) 08 Agustus 2015, sore pasien tiba-tiba mengalami kelemahan sebagian tubuh dan anggota gerak sebelah kiri. Keluhan muncul mendadak pada saat pasien sedang mengemudikan sepeda motor. Awalnya pasien merasa sakit kepala, lalu 5 menit kemudian diikuti dengan kelemahan tubuh sebelah kiri. lalu pasien merasa anggota gerak kirinya lemah hingga pasien terjatuh ke lantai. Kemudian pasien pingsan. Pasien dibawa ke rumah sakit setempat dan tak lama setelah itu pasien kembali sadar. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Keesokan harinya (09 Agustus 2015) pasien dirujuk ke IGD RS Raden Mattaher Jambi setelah tetangga pasien menelepon anak-anak pasien. Bicara sedikit pelo (+), sulit menelan (+), suara parau (-), mulut mencong (+) sedikit, sakit kepala (+), mual (-), muntah (+). Riwayat trauma kepala (-), kejang (-), penglihatan kabur (-), penglihatan dua (-), gangguan pendengaran disangkal, gangguan penciuman disangkal, gangguan pengecapan disangkal, anggota badan mengalami penurunan sensasi disangkal. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak 3 tahun yang lalu.



• • •



Gejala penyerta Faktor yang memperberat Faktor yang memperingan



: Bicara sedikit pelo, mulut mencong ke kanan ::-



Riwayat penyakit dahulu : • Riwayat mengalami keluhan yang sama disangkal • Riwayat Hipertensi tidak terkontrol + sejak 3 tahun yang lalu. • Riwayat stroke disangkal • Riwayat DM disangkal • Riwayat penyakit jantung disangkal • Riwayat trauma kepala disangkal • Riwayat batu ginjal dan pembengkakan ginjal sejak 2 tahun yang lalu, namun belum pernah dioperasi karena batu yang terbentuk masih kecil. • Riwayat operasi disangkal



Riwayat penyakit keluarga : – Rw. keluarga keluhan yang sama – Rw. keluarga hipertensi (+): – Rw. DM disangkal – Rw. keluarga dengan penyakit jantung disangkal Riwayat sosial ekonomi : • Kepala rumah tangga. Menikah, 3 orang anak. • Bekerja sebagai supir, sejak umur 50 tahun (-) • Pasien berobat dengan menggunakan BPJS



Riwayat kebiasaan :



– Rw. merokok aktif 1 bungkus/ hari. – Rw. minum alkohol (-) – Rw. penggunaan obat terlarang disangkal – Rw. minum kopi (+) tidak rutin – Kebiasaan makanan yang asin (+), makan makanan bersantan. – Jarang olahraga



OBYEKTIF Status Presens (09 Agustus 2015) • Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V: 5 • Tekanan darah: 170/100 mmHg • Nadi : 88x/i, isi dan tegangan cukup • Suhu : 36,0 oC, Respirasi : 28x/i Kepala • Mata : pupil bulat, isokor,  ± 3 mm/± 3 mm, refleks cahaya (+)/(+), • THT : dbn • Mulut : dbn • Leher : dbn • Jantung : DBN • Paru : DBN • Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan • Ekstremitas : DBN



Status Psikitus • Cara berpikir • Perasaan hati • Tingkah laku • Ingatan • Kecerdasan



: Baik : Biasa : Normoaktif : Baik : Baik



Status neurologikus Kepala • Bentuk : Normochepal • Nyeri tekan : (-) • Simetri : (+) • Pulsasi : (+)



Leher • Sikap • Pergerakan • Kaku kuduk



: Lurus : terbatas : (-)



•Nervus kranialis



NERVUS KRANIALIS Nervus Kranialis N I (Olfaktorius) Subjektif Objektif (dengan bahan) N II (Optikus) Tajam penglihatan Lapangan pandang Melihat warna Funduskopi



Kanan



Kiri



Baik Baik (normosmia)



Baik Baik (normosmia)



6/60 Baik Baik Tidak dilakukan



6/60 Baik Baik Tidak dilakukan



Sela mata Ptosis Pergerakan bola mata Nistagmus Strabismus Ekso/endotalmus Pupil Bentuk, besar reflex cahaya langsung reflex konvergensi reflex konsensual Diplopia



N III (Okulomotorius) Simetris Tidak ada Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Simetris Tidak ada Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Bulat, isokor,  3 mm + + + Tidak ada



Bulat, isokor,  3 mm + + + Tidak ada



Pergerakan bola mata ke bawah-dalam Diplopia Motorik Membuka mulut Mengunyah Mengigit Sensibilitas Muka Oftalmikus Maksila Mandibula Reflek Kornea Sensasi lidah 2/3 depan Sensibilitas faring



N IV (Trochlearis) Normal Tidak ada N V (Trigeminus)



Normal Tidak ada



Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal



Normal Normal Normal Normal Normal Normal



Pergerakan (lateral) Diplopia



bola



mata



Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bersiul Suara berbisik Detik arloji Rinne test Weber test Swabach test Sensasi lidah 1/3 blkg



N VI (Abdusen) Normal Tidak ada N VII (Fasialis) Simetris Normal Sudut mulut tertarik ke kanan (sedikit)



Normal Tidak ada Simetris Normal Normal



Normal Normal N VIII (Vestibularis) Normal Normal Normal Normal + + Tidak ada lateralisasi Normal Normal N IX (Glossofaringeus) Normal



N X (Vagus) Arkus faring Berbicara Menelan Refleks muntah Nadi



Simetris Disatria kurang Baik Normal N XI (Assesorius)



Memalingkan kepala Mengangkat bahu Kedudukan lidah dijulurkan Atropi papil Tremor lidah Disartria



terbatas Normal N XII (Hipoglosus)



Normal +



Badan dan Anggota Gerak 1. Badan Motorik Respirasi Duduk Bentuk kolumna vertebralis Pergerakan kolumna vertebralis Sensibilitas • Raba • Nyeri • Thermi



Kanan Simetris Simetris Normal



Kiri Simetris Simetris Normal



Normal



Normal



Normal Normal Tidak dilakukan



Normal Normal Tidak dilakukan



Reflek • Reflek kulit perut atas • Reflek kulit perut tengah • Reflek kulit perut bawah • Reflek kremaster Anggota Gerak atas Motorik Kanan • Pergerakan baik • Kekuatan 5 • TonusEutoni Eutoni • Trofi Eutrofi Sensibilitas • Raba Normal • Nyeri Normal • Thermi Tidak dilakukan



Normal Normal Normal tidak dilakukan



Kiri menurun 1 Eutrofi Normal Normal Tidak dilakukan



Normal Normal Normal tidak dilakukan



Refleks • Biseps • Triseps • Radius • Ulna • Hoffman-Tromner



+ + + + -



meningkat meningkat + + -



Anggota gerak bawah Motorik Kanan • Pergerakan Baik • Kekuatan 4 • Tonus Eutoni • Trofi Eutrofi



Kiri ↓ 0 Hipertonus Eutrofi



Sensibilitas • Raba Normal Normal • Nyeri Normal Normal • Thermi Tidak dilakukan



Refleks • Patella • Achilles • Babinsky • Oppenheim • Chaddock • Schaefer • Rosolimo • Mendel-Bechtrew • Klonus paha • Klonus kaki • Test Laseque • Test Kernig



+ -



+↑ -



Gerakan Abnormal • Tremor • Atetosis • Miokloni • Khorea • Rigiditas Alat Vegetatif • Miksi • Defekasi



: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : terpasang kateter : Normal



Koordinasi, gait dan keseimbangan • Cara berjalan : Tidak dapat dinilai • Romberg Test : Tidak dapat dinilai • Disdiadokokinesis : Tidak dapat dinilai • Dismetri : Tidak dapat dinilai • Ataxia : Tidak dapat dinilai • Rebound Phenomena : Tidak dapat dinilai



Pemeriksaan lain : Darah rutin : 07 Agustus 2015 • WBC : 15,8 103/mm3 ↑ (3.5-10.0) • RBC : 5.57 106/mm3(3.80-5.80) • HGB : 15.6 g/dl (11.0-16.5) • HCT : 46.3 % (35.0-50.0) • PLT : 242 103/mm3 (150-390) • PCT : 0.158 % (.100-.500) • GDS : 159 mg/dl



Kimia darah : 07 Agustus 2015 Faal Ginjal • Ureum : 39.8 mg/dl (15-39) • Kreatinin : 1.1 mg/dl (L = 0,6 – 1,1) • Elektrolit : 07 Agustus 2015 • Natrium : 133.2 mmol/L (135-148) ↓ • Kalium : 2.23 mmol/L (3,5 – 5,3) ↓ • Chlorida : 106,49 mmol/L (98-110) • Calcium : 1,2 mmol/L (1,12-1,23) Ro thoraks PA 07 Agustus 2015 Kesan: • Cor: cardiomegali • Pulmo: normal



RINGKASAN • S: Kelemahan anggota gerak dan separuh tubuh bagiankiri sejak ±24 jam SMRS. Muncul mendadak saat beraktifitas. Bicara pelo (+), Mulut mencong (+) sedikit, Riwayat hipertensi tidak terkontrol +. •



O: Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi : 28x/I



: Composmentis, GCS: 15 : 170/ 100 mmHg : 88 x/i : 36,0oC



E:4 M:6 V: 5



Nervus Cranialis VII : Paresis N. VII dextra tipe sentral Nervus Cranialis XII : Parese N. XII dextra tipe sentral



Anggota gerak atas : Motorik Kanan • Pergerakan Baik • Kekuatan 5



Kiri Menurun 1



Anggota gerak bawah : Motorik Kanan • Pergerakan Baik • Kekuatan 4



Kiri Menurun 0



Refleks • Patella • Babinsky



+ -



+↑ -



A : Diagnosa Klinis • Hemiparesis sinistra tipe spastik • Parase N. VII sinistra tipe sentral • Parase N. XII sinistra tipe sentral • Hipertensi Grade II Diagnosa Topis : Hemisferium cerebri dekstra Diagnosa Etiologi : Suspek stroke non hemoragik



Siriraj Stroke Score (SSS) (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) -12 Siriraj Stroke Skor pada Tn. TK: Kesadaran : 1x 2,5 = 0 Muntah : 0 x 2 = 0 Nyeri Kepala :1x 2 = 0 Tekanan darah : diastolic 100x 0,1 = 10 Ateroma (DM, Angina pectoris) : 0 x -3 = 0 Konstante : -12 Jumlah : 2.5 + 0 + 2 + 10+ 0 – 12 = 2.5



Algoritme Gadjah Mada Penurunan kesadaran +



Nyeri kepala



babinski



Jenis stroke



+



+



Perdarahan



+



-



-



Perdarahan



-



+



-



perdarahan



-



-



+



Iskemik



-



-



-



Iskemik



P: Non Medikamentosa : • Bed Rest • Elevasi kepala 30 derajat • Fisioterapi bila sdh stabil Medikamentosa : • O2 nasal canul 2L/m • IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i • IVFD KCl 1 flash= 25 mEq dalam Dextrose 5% 500 cc habis dalam 8 jam, cek elektrolit ulang • Inj. Citicolin 2 x 500 mg (IV) • Inj. Piracetam 3x 1 gram (IV) • Inj. Ranitidin 2x 50 mg (IV)



• Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram (IV) (ST) • Per NGT: pasien untuk sementara dipuasakan hingga hasil spooling lambung jernih • Aspilet 1 x 80 mg • Captopril 2 x 25 mg • Amplodipin 1 x 10 mg • NGT dan Dower kateter terpasang Pemeriksaan anjuran : • CT Scan Kepala • Kimia darah lengkap



Mx : Pantau tanda-tanda vital dan status neurologi Ex : Memberi penjelasan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan terapi yang akan diberikan, mengatur pola makan yang sehat, penanganan stress dan istirahat yang cukup dan kontrol pemeriksaan secara teratur



PROGNOSIS • Quo ad vitam • Quo ad fungsionam



: dubia ad bonam : dubia ad bonam



FOLLOW UP Rawat hari ke-2 (8 Agustus 2015) S : Lemah pada separuh tubuh dan anggota gerak kiri, bicara pelo (+) O : Kesadaran : CM GCS : 15 • TD 180/110 mmHg • Suhu : 38,6 0C • Nadi : 84x/i • Pernapasan : 28x/i A : Hemiparesis Sinistra tipe spastik ec susp. SNH dengan Parase N. VII Sinistra tipe sentral dan parase N. XII Sinistra tipe sentral + Hipertensi Grade II



Anggota gerak atas: Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 5



Kiri Menurun 1



Anggota gerak bawah : Motorik Kanan Pergerakan Baik Kekuatan 4



Kiri Menurun 0



Kimia Darah Lengkap : 08 Agustus 2015 • Protein total : 6,3 g/dl ↓ (6.4-8.4) • Albumin : 4,3 g/dl (3.5-5.0) • Globulin : 2,0 g/dl ↓ (3.0-3.6) • Ureum : 38,3 mg/dl (15-39) • Kreatinin : 1,1 mg/dl (0.9-1.3) • Asam Urat 7,6 mg/dl ↑ (3.5-7.2) • Kolesterol : 211 mg/dl ↑ (