Supervisi Troli Emergensi Ibs [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN



RUMAH SAKIT KHUSUS PARU Jl. Jatisari RT.01/RW.05 Desa Jatisari Kec. Jatisari – Karawang Tlp/Fax. 0264-8360156, 8360154 Email : Kode Pos : 41374



FORMULIR SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY Ruangan NO 1 2 3 4



NO



: INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)



KOMPONEN SUPERVISI KUNCI TROLLEY EMERGENCY TERSEGEL BUKU PENGGUNAAN STOK EMERGENCY TERSEDIA PENGELOLAAN SESUAI DENGAN SPO PERBEKALAN FARMASI SESUAI DENGAN DAFTAR STOK EMERGENCY



DAFTAR STOK



JML



JENIS (DOSIS/ UKURAN) S



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 NO



Tanggal



AMINOPHYLLINE INJ 24 MG/ML ATROPINI SULFAS INJ 0,25 MG/ML ADRENALIN INJ 1 MG/ ML (EPINEPHRIN 0,1%) AMIODARON INJ 150 MG/ 3 ML (TYARIT) ASAM TRANEXAMAT INJ 500 MG/ 5 ML CALCIUM GLUKONAS INJ 100 MG/ ML DEXAMETHASONE INJ 5 MG/ML DOBUTAMIN INJ 250 MG/ ML DOPAMINE HCL 200 MG/ 5 ML (CETADOP) EPHEDRINE HCL INJ 50MG/5ML FUROSEMID INJ 20 MG/ 2 ML HEPARIN INJ 25.000 IU (INVICLOT) ISDN INJ 10 MG/ 10 ML (FARSORBID) KETAMIN HCI INJ 10 MG/ML (KTM) LIDOCAIN 2% 20 MG/ 2 ML NATRIUM BIKARBONAT INJ (MEYLON) NICARDIPINE 5 MG/ ML DAFTAR STOK



TS



JUMLAH S



TS LACI 1



:



SESUAI



EXP. DATE (≥ 6 BLN) S



TS



KONDISI FISIK (TIDAK RUSAK) S TS



TIDAK SESUAI



PELABELAN (HIGH ALERT) S



TS



PENYIMPANAN S



TS



2 10 10 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 JML



JENIS



JUMLAH



Halaman 1 dari 4



EXP.



KONDISI



PELABELAN



PENYIMPANAN



(DOSIS / UKURAN) S 18



19



20



21



NOREPINEPHRINE INJ 4 MG/ 4 ML (VASCON) ROCURONIUM BROMIDA INJ (ROCULAX) VITAMIN C INJ 200 MG/ 5ML (SANKORBIN) VITAMIN K INJ 10 MG/ ML (PHYTOMENADION)



TS



DATE (≥ 6 BLN) S



TS



S



2



2



2



2 LACI 2



22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34



FOLEY CATETHER NO. 16 TWO WAYS FOLEY CATETHER NO. 18 TWO WAYS INFUS SET ANAK INFUS SET DEWASA PHARMAFIX (POLIFIX) SARUNG TANGAN STERIL NO. 6,5 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7 SARUNG TANGAN STERIL NO. 7,5 SARUNG TANGAN STERIL NO. 8 SUCTION CATHETER NO. 10 SUCTION CATHETER NO. 12 SUCTION CATHETER NO. 14 SUCTION CATHETER NO. 18



2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 LACI 3



35 36 37 38 39 40 41



BLOOD SET DISPO CATHETER TIP 50 CC EXTENTION TUBE 1000 MM EXTENTION TUBE 1500 MM SPUIT DISPOSIBLE 10 CC SPUIT DISPOSIBLE 3 CC SPUIT DISPOSIBLE 5 CC



2 2 2 2 2 2 2



Halaman 2 dari 4



TS



FISIK (TIDAK RUSAK) S TS



(HIGH ALERT) S



TS



S



TS



42 43 44 45 46 47 48



SPUIT DISPOSIBLE 5 CC THREE WAY STOPCOCK URINE BAG VENFLON 20 VENFLON 22 VENFLON 24 XYLOCAIN GEL



2 2 2 2 2 2 2 LACI 4



49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60



ASERING D5% 1/4 NS DEXTROSE 10% DEXTROSE 40% DEXTROSE 5% FUTROLIT (MANITOL) KCL 7,45% NACL 0,9% NACL 0,9% 100 NACL 3% RINGER LACTATE WIDA NS 1000



2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 LACI 5



61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84



MASKER NON REBREATHING ANAK ETT UNCUFF NO. 3 ETT UNCUFF NO. 3,5 ETT UNCUFF NO. 4 ETT UNCUFF NO. 4,5 ETT UNCUFF NO. 5 ETT UNCUFF NO. 5,5 ETT UNCUFF NO. 6 ETT UNCUFF NO. 6,5 ETT UNCUFF NO. 7 ETT UNCUFF NO. 7,5 GUEDEL 100 MM GUEDEL 70 MM GUEDEL 80 MM GUEDEL 90 MM MASKER NEBULIZER ANAK MASKER NEBULIZER DEWASA MASKER NON REBREATHING DEWASA NASAL CANULE ANAK NASAL CANULE DEWASA NGT NO. 14 NGT NO. 16 NGT NO. 18 NGT NO. 8



2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2



Halaman 3 dari 4



Keterangan



: : Penyimpanan di kulkas suhu 2° – 8° celcius



S



: Sesuai



TS



: Tidak sesuai



No. Kunci Lama



:



No. Kunci Baru



:



Halaman 4 dari 4