Supervisi Troli Emergensi Igd [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG DINAS KESEHATAN



RUMAH SAKIT KHUSUS PARU Jl. Jatisari RT.01/RW.05 Desa Jatisari Kec. Jatisari – Karawang Tlp/Fax. 0264-8360156, 8360154 Email : Kode Pos : 41374



FORMULIR SUPERVISI TROLLEY EMERGENCY Ruangan NO 1 2 3 4



NO



: INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)



KOMPONEN SUPERVISI KUNCI TROLLEY EMERGENCY TERSEGEL BUKU PENGGUNAAN STOK EMERGENCY TERSEDIA PENGELOLAAN SESUAI DENGAN SPO PERBEKALAN FARMASI SESUAI DENGAN DAFTAR STOK EMERGENCY



DAFTAR STOK



JML



JENIS (DOSIS/ UKURAN) S



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19



Tanggal



AMINOPHYLIN INJ 24 MG/10 ML AMIODARONE INJ 150 MG/3 ML ASAM TRANEXAMAT INJ 500 MG/5 ML ATRACURIUM BESYLAT 10 MG/5 ML CA GLUCONAS INJ 100 MG/ML DEXAMETHASONE INJ 5MG/ML DIGOXIN INJ 500 MCG/2 ML DILTIAZEM INJ 125 MG/25 ML DOBUTAMIN INJ 250 MG/5 ML DOPAMIN INJ 200 MG/5 ML EPINEFRIN 0,1% INJ 1MG/ML FUROSEMIDE INJ 20 MG/2ML HEPARIN INJ 25.000 IU ISDN 5 MG TABLET ISDN INJ 10 MG/10 ML LIDOCAIN 2% INJ 20 MG/2 ML METHYLERGOMETRI NE INJ 4 MG/ML NALOXON INJ 0,4 MG/ML NICARDIPIN HCl INJ. 1 MG/ML



TS



JUMLAH S



TS LACI 1



:



SESUAI



EXP. DATE (≥ 6 BLN) S



5 4 5 4 4 5 4 4 9 5 6 8 2 5 4 5 4 4 4



Halaman 1 dari 4



TS



KONDISI FISIK (TIDAK RUSAK) S TS



TIDAK SESUAI



PELABELAN (HIGH ALERT) S



TS



PENYIMPANAN S



TS



NO



DAFTAR STOK



JML



JENIS (DOSIS / UKURAN) S



20 21 22 23 24 25



NOREPINEFRIN INJ 4 MG/ML OKSITOSIN INJ 10IU/ML PROPOFOL INJ 10 MG/ML SULFAS ATROPIN INJ 0,25 MG/ML VITAMIN K INJ 10 MG/ML WATER FOR INJECTION



TS



JUMLAH S



TS



EXP. DATE (≥ 6 BLN) S



4 4 4 10 4 4 LACI 2



26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39



ALCOHOL SWAB BLOOD SET CHEST ELECTRODE (ADULT) CHEST ELECTRODE (CHILD) DISPO CATHETER TIP 50 ML EXTENTION TUBE FEEDING TUBE NO. 10 FEEDING TUBE NO. 5 FOLEY CATHETER No. 16 TWO WAYS FOLEY CATHETER No. 18 TWO WAYS GUNTING VERBAND HYPAFIX INFUS SET DEWASA INFUS SET PEDIATRIC



10 4



NGT No. 14 NGT No. 16 NGT No. 18 SPUIT DISPOSABLE 1 ML SPUIT DISPOSABLE 10 ML SPUIT DISPOSABLE 20 ML SPUIT DISPOSABLE 3 ML SPUIT DISPOSABLE 5 ML SPUIT DISPOSABLE 50 ML



2 2 2



4 6 2 4 4 4 4 4 1 1 2 2 LACI 3



40 41 42 43 44 45 46 47 48



5 1 2 3 5 2



Halaman 2 dari 4



TS



KONDISI FISIK (TIDAK RUSAK) S TS



PELABELAN (HIGH ALERT) S



TS



PENYIMPANAN S



TS



NO



DAFTAR STOK



JML



JENIS (DOSIS / UKURAN) S



49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61



STERILE GLOVE NO. 6,5 STERILE GLOVE NO. 7,5 STERILE GLOVE NO. 7 THREE WAY STOP COCK URINE BAG VENFLON 18 VENFLON 20 VENFLON 22 VENFLON 24 WING NEEDLE 23G WING NEEDLE 25 G XYLOCAIN GEL STERILE GLOVE NO. 8



TS



JUMLAH S



TS



EXP. DATE (≥ 6 BLN) S



TS



KONDISI FISIK (TIDAK RUSAK) S TS



PELABELAN (HIGH ALERT) S



TS



PENYIMPANAN S



TS



2 2 2 2 2 4 3 4 4 5 5 2 2 LACI 4



62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 NO



NON - REBREATHING MASK (ADULT) NON - REBREATHING MASK (CHILD) REBREATHING MASK (ADULT) REBREATHING MASK (CHILD) SIMPLE MASK (ADULT) SIMPLE MASK (CHILD) NASAL CANULE (ADULT) NASAL CANULE (CHILD) SUCTION CATHETER NO. 8 SUCTION CATHETER NO. 10 SUCTION CATHETER NO. 12 SUCTION CATHETER NO. 14 GUEDEL NO. 00 GUEDEL NO. 0 GUEDEL NO. 2 GUEDEL NO. 3 GUEDEL NO. 4 GUEDEL NO. 5 ETT NO. 2,5 ETT NO. 3,0 ETT NO. 3,5 DAFTAR STOK



4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 1 1 JML



JENIS



JUMLAH



EXP.



Halaman 3 dari 4



KONDISI



PELABELAN



PENYIMPANAN



(DOSIS / UKURAN) S 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92



ETT NO. 4,0 ETT NO. 4,5 ETT NO. 5,0 ETT NO. 5,5 ETT NO. 6,0 ETT NO. 6,5 ETT NO. 7,0 ETT NO. 7,5 STYLET SET LARYNGOSCOPE



TS



DATE (> 6 BLN) S



TS



S



2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 LACI 5



93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107



NACL 3% INFUS 500 ML D5% INFUS 500 ML D10% INFUS 500 ML RINGER LACTAT INFUS 500 ML NACL 0,9% INFUS 500 ML NACL 0,9% INFUS 100 ML GELOFUSIN INFUS 500 Ml MANITOL INFUS 250 ML D5 1/2 NS INFUS 500 ML ASERING INFUS 500 ML DEXTROSE 40% INJ 25 ML KCL INJ 25 ML MEGSO4 40% INJ 25 ML BICNAT INJ 25 ML (MEYLON) NACL 25 ML Keterangan



2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 5 4



: : Penyimpanan di kulkas suhu 2° – 8° celcius



S



: Sesuai



TS



: Tidak sesuai



No. Kunci Lama



:



No. Kunci Baru



:



Halaman 4 dari 4



TS



FISIK (TIDAK RUSAK) S TS



(HIGH ALERT) S



TS



S



TS