Surat Domisili Kelurahan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA KECAMATAN NGAMPILAN



KELURAHAN NGAMPILAN Jl. Purwodiningratan Ng I/922 Telp. (0274) 551328 Fax. (0274) 551328 E-mail : [email protected]



SURAT KETERANGAN DOMISILI NOMOR : 17/18/SKD/SS/XI/2021 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Ngampilan Kecamatan Ngampilan Kota Yogyakarta Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta ,menerangkan bahwa : Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Status Perkawinan Nik Alamat



: Tomi Rahmat : Purworejo, 23-12-1994 : Laki - Laki : Islam : Pelajar / Mahasiswa : Belum Kawin : 3306162312940002 : Ngampilan RT / RW 003 / 001 Ngampilan, Ngampilan



Adapun orang tersebut diatas adalah benar-benar beralamat tinggal (berdomisili) di Kelurahan Ngampilan kecamatan Ngampilan Kota Yogyakarta sampai dengan sekarang. Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Dikeluarkan di : Ngampilan Pada tanggal : 05 April 2021 Kepala Desa Ngampilan



Agus Jaka Haryana NIP 19630811 199303 1 006