Surat Domisili [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG KECAMATAN KELUA KANTOR KEPALA DESA KARANGAN PUTIH Jl. A. Yani KM, 07 Ds. Karangan Putih. RT. 04 Kec. Kelua Kab. Tabalaong



SURAT KETERANGAN DOMISILI NOMOR :



/KD.KRP/KTD/07/2012



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangan Putih menerangkan dengan sebenarnya bahwa :



Nama



: Pri Ariadi Cahya Dinata



Tempat tanggal lahir



: Tabalong, 28 – 02 – 1994



Jenis Kelamin



: Laki – laki



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Mahasiswa



Golongan Darah



: AB



Alamat



:



Desa Karangan Putih RT. 06 Kecamatan Kelua, Kabupaten Tabalong



Demikian Surat Keterangan Penduduk sementara ini diberikan, untuk dipergunakan seperlunya.



Karangan Putih, 30 – 07 – 2012 Kepala Desa Karangan Putih



MASRANI