22 0 99 KB
PEMERINTAHAN KOTA SURABAYA KECAMATAN MULYOREJ0
KELURAHAN MANYAR SABRANGAN Jl. Manyar Sabrangan no.14 (031)5948079 kode pos 60116 SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 503/436.6.11/2016 Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Manyar Sabrangan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama
:PATRICIA TANUDJAJA
Tempat, tanggal lahir
:SURABAYA, 22-06-1987
Alamat sesuai KTP
:KERTAJAYA INDAH 6 BLOK F-326
Pekerjaan
:IBU RUMAH TANGGA
Nama Instansi
:-
Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di lingkungan wilayah : Kelurahan
:MANYAR SABRANGAN
Kecamatan
:MULYOREJO
Kabupaten
:SURABAYA
Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon
PATRICIA TANUDJAJA
Surabaya, 28 April 2016 Kepala Kelurahan Manyar Sabrangan
Drs. H Mochamad Chamim
PEMERINTAHAN KOTA SURABAYA KECAMATAN MULYOREJ0
KELURAHAN MANYAR SABRANGAN Jl. Manyar Sabrangan no.14 (031)5948079 kode pos 60116